La anemia ferropénica (IDA) en varones de cualquier edad y en mujeres posmenopáusicas exige estudio de causa con endoscopia bidireccional — con o sin síntomas digestivos, con o sin FIT negativo. La ferritina sérica es el marcador más sensible de depleción de hierro, pero es un reactante de fase aguda: en inflamación, hepatopatía o malignidad puede estar falsamente normal o elevada, y la deficiencia funcional se identifica por la saturación de transferrina baja. La BSG 2025 incorpora el FIT como herramienta de priorización para colonoscopia, pero un FIT negativo no cubre el tracto alto ni exime del estudio completo. El tratamiento de primera línea es hierro oral en días alternos; el hierro IV está indicado cuando falla la vía oral o la reposición urgente es necesaria.
1. Diagnóstico laboratorial — ferritina, TSAT y el matiz inflamatorio
La ferritina sérica es el marcador de elección para diagnosticar deficiencia de hierro — cuando se interpreta en su contexto. Su limitación central es que es un reactante de fase aguda positivo: se eleva en respuesta a inflamación, daño hepático, malignidad y enfermedad renal crónica, independientemente del estado real de los depósitos de hierro. (BSG 2021; Snook et al.) NE-A
| Marcador | Umbral diagnóstico | Interpretación | Limitación |
|---|---|---|---|
| Ferritina sérica | < 30 µg/L | Confirma deficiencia de hierro con alta especificidad | En inflamación/ERC/hepatopatía/malignidad puede estar falsamente normal o elevada — no descarta deficiencia |
| Ferritina + PCR elevada | Ferritina hasta 100 µg/L con TSAT < 20% | Patrón compatible con deficiencia funcional de hierro — los depósitos están bloqueados por hepcidina elevada en contexto inflamatorio | Requiere interpretación conjunta de ferritina + TSAT + PCR. Ferritina aislada no es suficiente. |
| Saturación de transferrina (TSAT) | < 20% | Indica hierro disponible insuficiente para la eritropoyesis — útil cuando la ferritina es ambigua por inflamación | Varía con la hora del día (tomar en ayunas para mayor reproducibilidad) |
| Hemoglobina | Hombre: < 130 g/L · Mujer: < 120 g/L (OMS) | Define anemia — pero la deficiencia de hierro puede existir sin anemia aún (depleción de depósitos sin impacto eritropoyético todavía) | La IDA sin anemia también requiere estudio de causa en poblaciones de riesgo |
El error más frecuente — ferritina "normal" que no descarta deficiencia
Una ferritina de 65 µg/L en un paciente con PCR elevada y TSAT del 14% no descarta deficiencia de hierro — probablemente la confirma en un contexto inflamatorio. La ferritina se eleva con la inflamación y puede enmascarar la depleción real de depósitos. Ante sospecha de IDA con ferritina en rango bajo-normal (30–100 µg/L) y marcadores inflamatorios elevados: medir TSAT. Si TSAT < 20%: tratar como deficiencia funcional.
Causas no digestivas — no omitir
El foco en la endoscopia no debe hacer perder de vista causas no digestivas de IDA que son frecuentes y tratables. En LATAM, algunas tienen relevancia epidemiológica específica: NE-B
| Causa | Prueba diagnóstica | Nota LATAM |
|---|---|---|
| Enfermedad celíaca | Anti-transglutaminasa IgA (anti-tTG IgA) + IgA total sérica. Biopsia duodenal si serología positiva. | Presente en 3–5% de los casos de IDA sin causa digestiva obvia. Subestimada en la región. |
| H. pylori + gastritis atrófica | Test de antígeno en heces o prueba de urea en aliento. Histología gástrica si se realiza EGD. | Alta prevalencia de H. pylori en LATAM — causa frecuente de IDA por reducción de absorción de hierro y pérdidas microscópicas. |
| Pérdidas ginecológicas (menorragia) | Historia clínica dirigida. Ecografía pélvica si hay sospecha de mioma o patología estructural. | Causa más frecuente de IDA en mujeres premenopáusicas. Evaluación ginecológica antes de derivar a endoscopia en esta población. |
| Parasitosis intestinal (uncinariasis, tricocefalosis) | Examen coproparasitológico. | Causa relevante en zonas rurales y comunidades con acceso limitado a saneamiento. No omitir en el contexto clínico apropiado. |
| Uso crónico de AINEs o anticoagulantes | Historia farmacológica detallada. | Pérdidas GI microscópicas crónicas sin síntomas francos. Frecuente en adultos mayores polimedicados. |
2. Estudio de causa — quién requiere endoscopia y cuándo
La decisión de estudiar la causa de la IDA con endoscopia no depende de los síntomas — depende del sexo y el estado menopáusico. La ausencia de síntomas digestivos no exime del estudio en las poblaciones donde este está indicado. (BSG 2021; Snook et al.) NE-A
| Población | Indicación de estudio | Tipo de estudio |
|---|---|---|
| Varón de cualquier edad | SIEMPRE — con o sin síntomas | Endoscopia bidireccional: EGD + colonoscopia. Sin excepciones por ausencia de síntomas. |
| Mujer posmenopáusica | SIEMPRE — con o sin síntomas | Endoscopia bidireccional: EGD + colonoscopia. El cese de menstruación elimina la causa más frecuente de IDA benigna en mujeres — la IDA posmenopáusica es digestiva hasta que se demuestre lo contrario. |
| Mujer premenopáusica con síntomas de alarma | SIEMPRE | Endoscopia bidireccional urgente. Síntomas de alarma: rectorragia, melena, disfagia, pérdida de peso, masa abdominal palpable. |
| Mujer premenopáusica con anemia desproporcionada a las pérdidas ginecológicas | INDICADO | Endoscopia bidireccional una vez descartada y tratada la causa ginecológica sin respuesta satisfactoria. |
| Mujer premenopáusica asintomática con IDA explicable por pérdidas ginecológicas | CONTROVERSIA ACTIVA | BSG 2021: estudio no mandatorio si la causa ginecológica es clara y la respuesta al tratamiento es adecuada. AGA 2020: estudio bidireccional incluso en asintomáticas. Ambas posturas tienen respaldo — no hay consenso universal. |
Divergencia BSG 2021 vs. AGA 2020 en premenopáusicas asintomáticas
La BSG 2021 adopta una postura más selectiva en mujeres premenopáusicas sin síntomas de alarma: si la causa ginecológica es clara y hay respuesta adecuada al tratamiento, la endoscopia no es mandatoria. La AGA 2020 es más conservadora y recomienda estudio bidireccional incluso en este grupo. Ninguna de las dos posturas es un error — reflejan diferentes umbrales de riesgo aceptable. En la práctica, el juicio clínico individual (edad, factores de riesgo para CCR, respuesta al tratamiento) debe guiar la decisión cuando la guía no es categórica.
El rol del FIT en el algoritmo — novedad BSG/ACPGBI 2025
La actualización BSG/ACPGBI 2025 (Goddard et al.) incorpora el test de sangre oculta en heces por inmunoquímica (FIT) como herramienta de priorización de colonoscopia — una adición específica que no reemplaza las indicaciones de la guía BSG 2021, sino que las complementa. NE-A
Algoritmo de estudio con FIT — BSG/ACPGBI 2025
1
IDA confirmada en varón o mujer posmenopáusica
Indicación absoluta de endoscopia bidireccional. Pasar a paso 2 para priorizar el orden.
↓
2
Solicitar FIT
FIT ≥ 10 µg Hb/g heces: priorizar colonoscopia — mayor probabilidad de patología colorrectal significativa. FIT < 10 µg Hb/g: probabilidad de patología colorrectal activa menor, pero no descartada.
↓
3
FIT negativo (<10 µg/g) — ¿exime de endoscopia?
NO. El FIT negativo reduce la probabilidad de patología colorrectal activa, pero no cubre el tracto digestivo alto ni descarta cáncer gástrico, esofágico o duodenal. La EGD sigue siendo obligatoria. En varones y posmenopáusicas: la colonoscopia también debe realizarse, con o sin FIT negativo — el FIT es una herramienta de priorización, no de exclusión.
↓
4
Endoscopia bidireccional completa (EGD + colonoscopia)
Independientemente del resultado del FIT en varones y posmenopáusicas. El orden puede ajustarse según la probabilidad clínica de patología alta vs. baja, pero ambas son obligatorias.
FIT negativo ≠ estudio completo
Este es el error que la BSG/ACPGBI 2025 busca prevenir explícitamente. Un FIT negativo en un varón de 58 años con IDA no significa "no hay patología digestiva". El FIT detecta sangre en heces — no detecta tumores gástricos, esofágicos ni lesiones del intestino delgado que no sangran activamente al momento de la muestra. Interpretar el FIT negativo como un sustituto de la endoscopia es un error con consecuencias potencialmente fatales.
3. Tratamiento — hierro oral en días alternos e hierro IV
Hierro oral — el argumento de los días alternos
El esquema tradicional de hierro oral diario produce una elevación de hepcidina que dura 24 horas tras cada dosis. Esa elevación suprime activamente la absorción intestinal de hierro al día siguiente. La administración en días alternos explota esa ventana de hepcidina baja. El resultado es una mayor absorción fraccional por dosis. (Moretti et al., 2015; Stoffel et al., 2017, 2020; Von Siebenthal et al., 2023) NE-A
Mecanismo — por qué días alternos absorbe más
Cada dosis oral de hierro eleva transitoriamente la hepcidina hepática durante aproximadamente 24 horas. La hepcidina degrada la ferroportina en el enterocito y bloquea la absorción intestinal. Si se administra hierro al día siguiente, la hepcidina aún está elevada y la absorción fraccional cae. Al esperar 48 horas (días alternos), la hepcidina vuelve a niveles basales y la siguiente dosis se absorbe con mayor eficiencia: la absorción fraccional aumenta un 35–45% respecto al esquema diario, con menor carga de hierro no absorbido en el intestino y menos efectos gastrointestinales.
Matiz obligatorio — días alternos no es superior en todos los desenlaces
La superioridad de los días alternos está bien documentada para la absorción fraccional de hierro y la tolerabilidad gastrointestinal. Sin embargo, la superioridad en velocidad de corrección de hemoglobina y en reducción de tiempo hasta la normalización de depósitos es menos clara en los ensayos disponibles. No presentar los días alternos como superiores en todos los desenlaces — la ventaja principal es absorción/tolerancia, y la equivalencia en corrección de Hb depende del cumplimiento y de la dosis total administrada.
| Aspecto | Hierro oral diario | Hierro oral días alternos |
|---|---|---|
| Absorción fraccional por dosis | Menor — hepcidina elevada del día anterior | 35–45% mayor — hepcidina en basal al 48 h |
| Efectos GI (náusea, estreñimiento, dolor) | Más frecuentes — más hierro no absorbido en intestino | Menos frecuentes — mejor tolerabilidad documentada |
| Velocidad de corrección de Hb | Similar o levemente superior en algunos estudios | Similar — la ventaja en absorción no siempre se traduce en mayor velocidad de corrección de Hb |
| Adherencia | Menor — efectos GI favorecen abandono | Mayor — mejor tolerabilidad |
| Indicación preferente | Cuando se requiere corrección muy rápida y la tolerancia no es un problema | Primera elección en la mayoría de los pacientes por mejor relación absorción/tolerancia |
Hierro intravenoso — cuándo y cuál
La vía IV está indicada cuando la oral falla o no es viable: malabsorción documentada (enfermedad celíaca, cirugía bariátrica, EII), intolerancia GI severa que impide el cumplimiento, anemia severa que requiere corrección rápida, o ERC en hemodiálisis. NE-A
La dosis total de hierro IV se calcula con la fórmula de Ganzoni:
Fórmula de Ganzoni — dosis total de hierro IV (mg)
Dosis (mg) = Peso corporal (kg) × (Hb objetivo − Hb actual) (g/dL) × 2.4 + Reservas de hierro (mg)
Reservas estándar: 500 mg en adultos >35 kg. Hb objetivo habitual: 15 g/dL en hombres, 14 g/dL en mujeres.
| Preparado IV (DCI) | Posología | Nota LATAM |
|---|---|---|
| Sacarato de hierro (sacarosa de hierro) | 200 mg IV en infusión lenta, 2–3 veces por semana hasta dosis total calculada | Primera opción práctica en LATAM — disponible en cuadro básico del IMSS y sistemas equivalentes de la región. Perfil de seguridad bien documentado. |
| Carboximaltosa férrica | Hasta 1,000 mg IV en dosis única (≤15 mg/kg), infusión en 15 min | Ventaja de dosis única — menos visitas hospitalarias. Disponibilidad más limitada en sistemas públicos de la región. Puede producir hipofosfatemia transitoria — monitorear en infusiones repetidas. |
| Hierro dextrano de bajo peso molecular | Dosis total calculada en infusión única (total dose infusion) | Permite administrar la dosis total en una sola sesión. Requiere dosis de prueba por riesgo de reacción anafilactoide (menor con preparados modernos de bajo peso molecular). |
4. Criterios de respuesta y algoritmo si no hay mejoría
| Marcador | Criterio de respuesta esperado | Cuándo evaluarlo |
|---|---|---|
| Reticulocitosis | Pico de reticulocitos — señal de respuesta medular activa | Días 3–10 desde inicio del tratamiento |
| Hemoglobina | Aumento ≥ 10 g/L (1 g/dL) desde el basal | 2 semanas del inicio — si no hay respuesta: reevaluar |
| Normalización de Hb | Alcanzar el rango normal para sexo y edad | 4–8 semanas con hierro oral; 2–4 semanas con hierro IV |
| Ferritina objetivo | ≥ 50 µg/L (reposición de depósitos) | Al normalizar la Hb — la ferritina confirma que los depósitos están reconstituidos |
| Duración post-normalización | Continuar tratamiento mínimo 3 meses tras normalizar Hb y ferritina | Para asegurar repleción completa de depósitos, no solo corrección de anemia |
Si no hay respuesta — algoritmo de 7 pasos
Algoritmo de falta de respuesta al tratamiento de IDA
1
Verificar adherencia y toma correcta
El hierro oral en ayunas con vitamina C aumenta la absorción. Preguntar directamente si se está tomando — la adherencia es el factor más frecuente de falta de respuesta.
↓
2
Confirmar el diagnóstico de IDA
¿Realmente es deficiencia de hierro? Revisar TSAT, reticulocitos y morfología eritrocitaria. Descartar talasemia minor, anemia de enfermedad crónica o déficit mixto (B12/folato + hierro).
↓
3
Buscar pérdida continua no identificada
¿Se estudió la causa correctamente? ¿Se completó la endoscopia bidireccional? ¿Se evaluaron causas no digestivas (celíaca, ginecológica, parasitosis)?
↓
4
Evaluar malabsorción
Serología celíaca si no se realizó. Antecedente de cirugía gástrica o bariátrica. H. pylori activo (reduce absorción de hierro). Si hay malabsorción probable: cambiar a hierro IV.
↓
5
Cambiar a hierro IV si hay malabsorción o intolerancia oral
Sacarato de hierro o carboximaltosa férrica según disponibilidad. Calcular dosis con fórmula de Ganzoni.
↓
6
Considerar pérdida en intestino delgado
Si EGD y colonoscopia fueron normales y la pérdida persiste sin causa identificada: el intestino delgado es el territorio no explorado. Solicitar estudio de sangre oculta en heces + cápsula endoscópica si el resultado orienta.
↓
7
Cápsula endoscópica
Último escalón diagnóstico para intestino delgado cuando los estudios previos son negativos y la IDA persiste o recurre. Angiodisplasia, AINES-enteropatía, enfermedad de Crohn del intestino delgado y neoplasias del delgado son los hallazgos más frecuentes en este contexto.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- Ferritina <30 µg/L confirma deficiencia de hierro. Con inflamación/ERC/hepatopatía: ferritina hasta 100 µg/L + TSAT <20% también indica deficiencia funcional — medir siempre los dos juntos cuando hay duda.
- Varón de cualquier edad con IDA: endoscopia bidireccional siempre, sin importar la ausencia de síntomas digestivos.
- Mujer posmenopáusica con IDA: igual que el varón — estudio bidireccional siempre.
- Mujer premenopáusica asintomática: si la causa ginecológica es clara y hay respuesta adecuada, la BSG 2021 no obliga al estudio; la AGA 2020 sí lo recomienda. Usar el juicio clínico individual.
- FIT ≥10 µg/g: priorizar colonoscopia. FIT negativo: no exime de endoscopia — el FIT no cubre el tracto alto ni descarta patología del intestino delgado. Varón o posmenopáusica con IDA + FIT negativo = endoscopia bidireccional de todas formas.
- Primera línea de tratamiento: hierro oral en días alternos — 35–45% más absorción fraccional y mejor tolerabilidad que el esquema diario. La ventaja en velocidad de corrección de Hb es menos clara.
- Hierro IV con fórmula de Ganzoni: sacarato de hierro como primera opción práctica en LATAM; carboximaltosa si se requiere dosis única.
- Respuesta esperada: reticulocitosis en días 3–10, Hb +10 g/L en 2 semanas, ferritina objetivo ≥50 µg/L. Continuar 3 meses post-normalización.
- Si no hay respuesta: verificar adherencia → confirmar diagnóstico → buscar pérdida continua → evaluar malabsorción → cambiar a IV → cápsula endoscópica si todo lo anterior es negativo.
- No olvidar causas no digestivas en LATAM: H. pylori, enfermedad celíaca (anti-tTG IgA en IDA sin causa obvia) y parasitosis en contextos rurales.
Referencias
- Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. (BSG). British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030–2051. DOI: 10.1136/gutjnl-2021-325210 [NE-A — Guía principal]
- Goddard AF, et al. (BSG/ACPGBI). British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) guidelines on the role of faecal immunochemical testing (FIT) in the endoscopic investigation of iron deficiency anaemia (IDA) 2025. Frontline Gastroenterology. 2025. DOI: 10.1136/flgastro-2025-103329 [NE-A — Actualización sobre FIT; no reemplaza BSG 2021]
- Ko CW, Siddique SM, Patel A, et al. (AGA). AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterology. 2020;159(3):1085–1094. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.06.046 [NE-A — Contraste en premenopáusicas asintomáticas]
- Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015;126(17):1981–1989. DOI: 10.1182/blood-2015-05-642223 [NE-A — Mecanismo hepcidina y días alternos]
- Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as multiple versus single doses. Lancet Haematol. 2017;4(11):e524–e533. DOI: 10.1016/S2352-3026(17)30182-5 [NE-A — Días alternos vs. diario]
- Stoffel NU, von Siebenthal HK, Moretti D, Zimmermann MB. Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Mol Aspects Med. 2020;75:100865. DOI: 10.1016/j.mam.2020.100865 [NE-A]
- Von Siebenthal HK, Moretti D, Zimmermann MB, Stoffel NU. Effect of oral iron supplementation on the gut microbiome and host iron status. Front Nutr. 2023;10:1149547. DOI: 10.3389/fnut.2023.1149547 [NE-B]
Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.