El TAG se diagnostica con criterios DSM-5-TR — preocupación excesiva por ≥6 meses, con al menos 3 de 6 síntomas somáticos e interferencia funcional demostrable — y se confirma con GAD-7 ≥10. El tratamiento de primera línea es un ISRS o IRSN, no una benzodiacepina. Las benzodiacepinas producen dependencia física en 4–6 semanas y no son tratamiento para el TAG crónico. El obstáculo más frecuente al inicio del ISRS es el jitteriness syndrome — empeoramiento transitorio de la ansiedad en las primeras 1–2 semanas — que el médico debe anticipar y el paciente debe conocer antes de tomar la primera dosis.
1. Diagnóstico — criterios DSM-5-TR operativos
El TAG es frecuentemente infradiagnosticado porque sus síntomas se atribuyen a estrés, personalidad ansiosa o causas médicas. La clave diagnóstica son tres criterios que deben cumplirse simultáneamente: (DSM-5-TR, 2022) NE-A
| Criterio | Descripción operativa | Error diagnóstico frecuente |
|---|---|---|
| A — Duración mínima 6 meses | Ansiedad y preocupación excesivas sobre múltiples eventos o actividades, presentes la mayor parte de los días durante al menos 6 meses | Diagnosticar con semanas de síntomas — un episodio de 3–4 semanas no es TAG aunque sea intenso |
| B — Al menos 3 de 6 síntomas somáticos | Ver mnemónico BESKIM abajo. En niños basta 1 de 6. | No preguntar los 6 síntomas — el diagnóstico queda incompleto |
| D — Interferencia funcional | La ansiedad o los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes | Diagnosticar TAG en pacientes que "se preocupan mucho" sin impacto funcional demostrable |
Síntomas somáticos del criterio B — mnemónico BESKIM
BBeing restless / Inquietud o sensación de estar al límite
EEasy fatigability / Fatiga fácil
SSleep disturbance / Dificultad para conciliar o mantener el sueño
KKeyed up / Dificultad para concentrarse
IIrritability / Irritabilidad
MMuscle tension / Tensión muscular
El TAG también requiere excluir que los síntomas se deban a una sustancia (cafeína, broncodilatadores, corticosteroides), a una condición médica (hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia) o a otro trastorno psiquiátrico que explique mejor el cuadro.
2. GAD-7 — herramienta de cribado y seguimiento
El GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale) es la herramienta validada de cribado y monitoreo del TAG. No reemplaza la entrevista clínica ni los criterios DSM-5-TR — los complementa. Un GAD-7 positivo obliga a confirmar el diagnóstico con la evaluación clínica completa. NE-A (Spitzer et al., 2006)
| Puntuación GAD-7 | Interpretación | Implicación clínica |
|---|---|---|
| 0–4 | Ansiedad mínima | Sin indicación de tratamiento específico para TAG |
| 5–9 | Ansiedad leve | Vigilancia; intervenciones de baja intensidad (psicoeducación, autocuidado) |
| 10–14 | Ansiedad moderada | Evaluación diagnóstica completa; considerar ISRS o TCC |
| 15–21 | Ansiedad severa | Tratamiento activo indicado — ISRS + TCC, especialmente en combinación |
Punto de corte — ≥10 vs. ≥8
El punto de corte principal validado para cribado de TAG es ≥10 (Spitzer et al., 2006; sensibilidad 89%, especificidad 82%). El corte ≥8 (Plummer 2016) aumenta la sensibilidad a expensas de más falsos positivos. Es útil donde se prefiere no perder casos, como en atención primaria de alta prevalencia. En la práctica, ≥10 es el estándar para decisiones terapéuticas; ≥8 puede ser el umbral para iniciar la evaluación diagnóstica detallada.
El GAD-7 también sirve como herramienta de seguimiento: aplicarlo en cada visita permite cuantificar la respuesta al tratamiento. Una reducción de ≥50% desde el basal es el criterio de respuesta; una puntuación <5 es el criterio de remisión.
Algoritmo diagnóstico — sospecha de TAG en consulta
1
Sospecha clínica de ansiedad persistente
Preocupación excesiva referida por el paciente, síntomas somáticos inexplicados, consultas frecuentes sin causa orgánica clara, insomnio crónico, fatiga persistente.
↓
2
Aplicar GAD-7
≥10: alta probabilidad de TAG — continuar evaluación. <10: TAG menos probable, pero evaluar clínicamente si la sospecha persiste. El GAD-7 es orientador, no definitivo.
↓
3
Confirmar con criterios DSM-5-TR
¿Duración ≥6 meses? ¿Al menos 3 de 6 síntomas BESKIM? ¿Interferencia funcional demostrable? Si los tres criterios se cumplen: diagnóstico de TAG confirmado.
↓
4
Descartar causas orgánicas y otros trastornos
TSH, glucemia, hemograma básico si hay sospecha clínica. Descartar TUS, trastorno de pánico, TOC, TEPT como diagnóstico principal.
↓
5
Clasificar severidad y elegir tratamiento
GAD-7 5–9 (leve): intervención de baja intensidad. GAD-7 10–14 (moderado): ISRS o TCC. GAD-7 ≥15 (severo): ISRS + TCC en combinación.
3. Farmacoterapia — ISRS e IRSN como primera línea
Los ISRS y los IRSN son el tratamiento farmacológico de primera línea para el TAG. Las benzodiacepinas no lo son. Esta distinción no es de matiz — es el error de prescripción más frecuente en el manejo del TAG en atención primaria, especialmente en LATAM. (NICE CG113; WFSBP Version 3, 2023) NE-A
| Fármaco (DCI) | Dosis de inicio | Dosis objetivo | Nota clínica |
|---|---|---|---|
| Sertralina (ISRS) | 25 mg/día | 50–200 mg/día | Primera elección en LATAM por acceso (cuadro básico IMSS y equivalentes). Iniciar a 25 mg para minimizar jitteriness. |
| Escitalopram (ISRS) | 5 mg/día | 10–20 mg/día | Perfil de tolerabilidad favorable. Menos interacciones que otros ISRS. |
| Paroxetina (ISRS) | 10 mg/día | 20–50 mg/día | Indicación formal para TAG. Mayor potencial de síndrome de discontinuación — no suspender abruptamente. |
| Venlafaxina XR (IRSN) | 37.5 mg/día | 75–225 mg/día | Evidencia sólida en TAG. Puede elevar la PA — monitorear en hipertensos. |
| Duloxetina (IRSN) | 30 mg/día | 60–120 mg/día | Opción cuando coexiste dolor crónico o TAG con síntomas físicos predominantes. |
| Buspirona | 5 mg 2–3 veces/día | 15–60 mg/día | Sin potencial de abuso. Inicio de acción lento (2–4 semanas). Alternativa cuando ISRS/IRSN no son tolerados. |
| Pregabalina | 75 mg/día | 150–600 mg/día | Evidencia de eficacia en TAG. Riesgo de abuso en pacientes con historia de TUS — usar con precaución. |
La respuesta al ISRS/IRSN no es inmediata — el efecto ansiolítico pleno aparece entre las semanas 4 y 8. La latencia de respuesta es el principal factor que lleva al abandono prematuro o al salto a benzodiacepinas. Anticipar esto con el paciente antes de iniciar el tratamiento es parte de la prescripción.
4. Jitteriness syndrome — la causa principal de abandono precoz
El jitteriness syndrome es un empeoramiento transitorio de la ansiedad que ocurre en las primeras 1–2 semanas de inicio de un ISRS o IRSN. Se caracteriza por aumento de la inquietud, insomnio, irritabilidad y en algunos casos palpitaciones. Es un fenómeno conocido, esperado y autolimitado — pero el paciente que no fue informado lo interpreta como "el medicamento me está haciendo peor" y lo abandona. NE-B
El jitteriness syndrome es la causa más frecuente de abandono precoz del ISRS
Si el médico no lo menciona antes de iniciar el tratamiento, el paciente no tiene herramientas para interpretarlo. El resultado más frecuente: abandono del ISRS en la segunda semana, consulta de urgencia o emergencias, y prescripción de benzodiacepina. Todo esto es prevenible con una conversación de 2–3 minutos en la visita inicial.
Manejo del jitteriness syndrome — protocolo de tres pasos
| Paso | Acción | Detalle operativo |
|---|---|---|
| 1 — Antes de prescribir | Informar activamente al paciente | "En las primeras 1–2 semanas puede sentirse más ansioso, con más insomnio o inquietud. Eso es normal y pasa. No significa que el medicamento esté fallando. Si ocurre, llámame antes de suspenderlo." |
| 2 — Dosis de inicio baja | Comenzar a la mitad de la dosis estándar | Sertralina 25 mg (no 50 mg). Escitalopram 5 mg (no 10 mg). Venlafaxina XR 37.5 mg (no 75 mg). Titular a dosis objetivo a las 2–4 semanas según tolerancia. |
| 3 — Puente de benzodiacepina si es necesario | Solo si el jitteriness es intolerable a pesar de las medidas anteriores | Lorazepam 0.5–1 mg/noche durante máximo 2–4 semanas. Con calendario de reducción explícito desde el inicio. Nunca como tratamiento crónico. Contraindicado si hay antecedente de TUS o uso concomitante de opioides. |
Señales de alarma — cuándo sí reevaluar urgente
El jitteriness syndrome es autolimitado y no incluye ideación suicida ni activación conductual grave. Estas señales NO son compatibles con jitteriness y requieren reevaluación inmediata:
| Señal de alarma | Acción |
|---|---|
| Ideación suicida o autolesiva de nueva aparición | Evaluación urgente — no esperar |
| Activación conductual severa (agitación extrema, agresividad) | Suspender ISRS y reevaluar diagnóstico |
| Síntomas maníacos o hipomaníacos (euforia, grandiosidad, disminución de la necesidad de sueño) | Sospechar trastorno bipolar no diagnosticado — derivar a psiquiatría |
| Síntomas físicos graves (síncope, dolor torácico, disnea) | Descartar causa orgánica |
5. Benzodiacepinas — cuándo sí y cuándo no
Las benzodiacepinas tienen efecto ansiolítico inmediato pero no tratan el TAG — lo enmascaran. La dependencia física se desarrolla en 4–6 semanas de uso regular. El consenso de NICE CG113, WFSBP 2023 y las guías de atención primaria (AAFP) es claro: las benzodiacepinas no son primera línea en el TAG crónico. NE-A
| Escenario | Benzodiacepina | Fundamento |
|---|---|---|
| TAG crónico — primera línea | NO | Dependencia física en 4–6 semanas. No modifica el trastorno subyacente. Consenso NICE/WFSBP/AAFP. |
| Crisis aguda de ansiedad (breve, definida) | SOLO si hay indicación puntual | Uso único o de muy corta duración (<1 semana). No como pauta regular. |
| Puente durante inicio de ISRS (jitteriness intolerable) | Máximo 2–4 semanas con plan de salida | Lorazepam 0.5–1 mg/noche. Reducción progresiva planificada desde el inicio. Nunca indefinido. |
| Antecedente de trastorno por uso de sustancias | CONTRAINDICADA | Riesgo alto de recaída y dependencia. |
| Adulto mayor (>65 años) | EVITAR | Criterios Beers — riesgo de caídas, deterioro cognitivo, sedación paradójica. |
| Uso concomitante de opioides | CONTRAINDICADA | Riesgo de depresión respiratoria y muerte. FDA black box warning. |
Alerta LATAM — sobreutilización de benzodiacepinas en TAG crónico
En México y varios países latinoamericanos, las benzodiacepinas (especialmente clonazepam) son frecuentemente la primera — y a veces única — intervención en el TAG crónico en atención primaria. Esta práctica no tiene respaldo en ninguna guía de manejo actualizada, genera dependencia en una fracción importante de los pacientes tratados, y retrasa el acceso al tratamiento que sí modifica el trastorno (ISRS + TCC). La sertralina está en el cuadro básico de la mayoría de los sistemas públicos latinoamericanos. La barrera de acceso al tratamiento correcto es menor de lo que habitualmente se asume.
6. TCC — tan eficaz como el ISRS, más durable
La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene eficacia equivalente al ISRS en el TAG a corto plazo, con mayor durabilidad de los efectos post-tratamiento — es decir, el beneficio persiste más tiempo después de terminar la TCC que después de suspender el fármaco. (NICE CG113; WFSBP 2023) NE-A
En TAG moderado-severo (GAD-7 ≥10), la combinación ISRS + TCC es superior a cualquiera de las dos intervenciones solas. NICE CG113 estructura el acceso a la TCC en dos formatos:
| Formato | Para quién | Ejemplos |
|---|---|---|
| Baja intensidad | TAG leve-moderado (GAD-7 5–14) como primer escalón | Bibliografía de autoayuda guiada, grupos psicoeducativos, TCC digital (eCBT). En LATAM, las plataformas de eCBT en español son una alternativa emergente ante la escasez de psicoterapeutas disponibles. |
| Alta intensidad | TAG severo (GAD-7 ≥15), respuesta insuficiente a baja intensidad, comorbilidades complejas | TCC individual cara a cara, 12–16 sesiones. Referencia a psicología o psiquiatría. |
eCBT en español — alternativa ante acceso limitado a TCC presencial
El acceso a psicoterapia presencial es limitado en la mayoría de los sistemas de salud latinoamericanos. La TCC digital (eCBT) en español — programas estructurados basados en evidencia, accesibles desde el teléfono o computadora — representa una alternativa válida, especialmente en TAG leve-moderado. No reemplaza la TCC individual en casos severos, pero es significativamente mejor que no acceder a ninguna intervención psicoterapéutica.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- Diagnosticar TAG con los tres criterios DSM-5-TR: duración ≥6 meses, al menos 3 de 6 síntomas BESKIM, e interferencia funcional demostrable.
- Aplicar GAD-7 — punto de corte principal ≥10. Usarlo también en el seguimiento para cuantificar la respuesta al tratamiento.
- Primera línea farmacológica: ISRS o IRSN. Sertralina 25 mg como elección inicial en LATAM por accesibilidad.
- Informar sobre el jitteriness syndrome antes de dar la primera receta — explicar que el empeoramiento transitorio en las primeras 1–2 semanas es esperado y no indica fracaso del tratamiento.
- Iniciar el ISRS a la mitad de la dosis estándar y titular a las 2–4 semanas.
- Si el jitteriness es intolerable: puente con lorazepam 0.5–1 mg/noche máximo 2–4 semanas, con plan de reducción desde el inicio — nunca indefinido.
- Benzodiacepinas no son primera línea en TAG crónico — dependencia física en 4–6 semanas. Contraindicadas en antecedente de TUS, adulto mayor y uso concomitante de opioides.
- Evaluar acceso a TCC — en TAG moderado-severo la combinación ISRS + TCC es superior a cada intervención sola. En LATAM, explorar eCBT en español como alternativa cuando la TCC presencial no está disponible.
- La respuesta plena al ISRS tarda 4–8 semanas — el paciente debe saberlo antes de la primera dosis para no abandonar al no ver efecto inmediato.
- No usar "APA Practice Guideline para TAG" como referencia — la APA no ha publicado una guía específica para este trastorno. Las guías vigentes son NICE CG113 (con actualizaciones hasta 2024) y WFSBP Version 3 (2023).
Referencias
- National Institute for Health and Care Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE CG113. 2011; updated 2020, maintenance reviews 2024. nice.org.uk/guidance/cg113 [NE-A]
- Bandelow B, Allgulander C, Baldwin DS, et al. (WFSBP). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Posttraumatic Stress Disorders — Version 3. World J Biol Psychiatry. 2023;24(2):79–117. Epub 28 jul 2022. DOI: 10.1080/15622975.2022.2086295 [NE-A]
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022. [NE-A — Referencia diagnóstica]
- Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092–1097. PMID: 16717171. DOI: 10.1001/archinte.166.10.1092 [NE-A]
- Plummer F, Manea L, Trepel D, McMillan D. Screening for anxiety disorders with the GAD-7 and GAD-2: a systematic review and diagnostic metaanalysis. Gen Hosp Psychiatry. 2016;39:24–31. DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2015.11.005 [NE-B — Corte alternativo ≥8]
- Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2017;19(2):93–107. PMID: 28867934. [NE-B — Revisión farmacológica]
Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.
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