CC-011-C · Caso clínico: "La sertralina me pone peor" — jitteriness o fracaso del ISRS

Paso 1

Presentación inicial — primera consulta (hace 10 días)

Ficha clínica — Primera consulta · Datos anonimizados

Sexo / EdadMujer, 38 años

Motivo inicialPreocupación excesiva y tensión constante de más de 8 meses

GAD-7 (primera consulta)13 puntos — ansiedad moderada

Criterios DSM-5-TR cumplidosSí: ≥6 meses, 4 de 6 síntomas BESKIM (inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, insomnio), interferencia laboral documentada

DiagnósticoTAG confirmado

Tratamiento indicadoSertralina 25 mg/día — dosis de inicio baja por perfil de riesgo de jitteriness

Información dadaSe explicó el jitteriness syndrome — la paciente fue advertida del posible empeoramiento transitorio en las primeras semanas

Benzodiacepinas previasNo. Sin antecedente de TUS.

Nota de la primera consulta En la primera consulta se aplicó el protocolo correcto: dosis baja de inicio (25 mg en vez de 50 mg), información explícita sobre el jitteriness syndrome y cita programada a los 10–14 días. La pregunta clínica de hoy es cómo interpretar lo que la paciente trae a esa cita.

Paso 2

Control a los 10 días — lo que trae la paciente

Ficha clínica — Control día 10

GAD-7 actual16 puntos — subió de 13 a 16

Síntomas nuevos referidos"Estoy más nerviosa que antes de empezar", "no puedo dormir nada desde que tomé la primera pastilla", "estoy irritable con todos en el trabajo"

Ideación suicidaPreguntada activamente — niega

Activación conductualNo — la irritabilidad es molestia subjetiva, sin conductas impulsivas o agresivas

Síntomas maníacosNo — sin euforia, sin grandiosidad, sin disminución de necesidad de sueño por energía aumentada (el insomnio es por ansiedad, no por activación)

¿Tomó la sertralina todos los días?Sí — adherencia completa

Solicitud de la paciente"¿No me puede dar algo que funcione más rápido? Mis amigas toman clonazepam y les va bien."

Paso 3

Razonamiento — ¿jitteriness o empeoramiento real?

La paciente trae tres síntomas nuevos o empeorados: mayor ansiedad, insomnio de inicio y irritabilidad. El GAD-7 subió 3 puntos. La pregunta central es si este cuadro es compatible con jitteriness syndrome — que debe manejarse con acompañamiento y continuidad del ISRS — o si hay señales que indican un empeoramiento que obliga a cambiar de conducta.

Evaluación diferencial — síntoma por síntoma

Síntoma referido	Compatible con jitteriness	Señal de alarma ausente / presente
Mayor ansiedad / inquietud desde el inicio de sertralina	JITTERINESS — inicio en días 1–10, exactamente en la ventana esperada	No hay ideación, no hay activación conductual — sin alarma
Insomnio de conciliación desde la primera dosis	JITTERINESS — es uno de los síntomas más frecuentes de este síndrome	No es insomnio por euforia ni por disminución de necesidad de sueño — sin alarma
Irritabilidad con el entorno laboral	JITTERINESS — irritabilidad transitoria es compatible	No hay agresividad, conductas impulsivas ni pérdida de control — sin alarma
Ideación suicida	—	AUSENTE — preguntada activamente y descartada
Síntomas maníacos o hipomaníacos	—	AUSENTES — el insomnio tiene causa ansiosa, no activación
GAD-7 subió de 13 a 16	Esperable en el período de jitteriness	El aumento es leve (3 puntos) y los síntomas son congruentes con el síndrome — no indica fracaso del ISRS

Conclusión diagnóstica El cuadro es compatible con jitteriness syndrome. Todos los síntomas están dentro de la ventana temporal esperada (días 1–14), son congruentes con el perfil del síndrome, y no hay ninguna señal de alarma que obligue a cambiar de conducta de forma urgente. El ISRS no ha fracasado — todavía no ha tenido tiempo de actuar. NE-B

Lo que habría pasado si no se hubiera informado a la paciente en la primera consulta Sin la información previa sobre el jitteriness syndrome, esta paciente habría llegado convencida de que el medicamento la estaba dañando. La probabilidad de abandono y de salto a benzodiacepina en esa visita era muy alta. El hecho de que tenga dudas pero haya venido a consultar — en vez de haber suspendido sola — es el resultado directo de haber anticipado este escenario en la primera cita.

Paso 4

Decisión terapéutica

Decisión: mantener la sertralina — puente corto opcional

No hay indicación de suspender ni cambiar la sertralina. El jitteriness syndrome es autolimitado — se resuelve típicamente entre los días 10 y 14. La respuesta ansiolítica del ISRS empieza a aparecer entre las semanas 4 y 8.

Mantener sertralina 25 mg/día — no suspender, no cambiar
Reforzar la información: "lo que está sintiendo es el efecto de ajuste esperado; en los próximos 3–5 días debería ir cediendo"
Si el insomnio es el síntoma más incapacitante: lorazepam 0.5 mg en la noche durante máximo 10–14 días adicionales, con fecha explícita de suspensión en la receta
No prescribir clonazepam — su vida media larga y su mayor potencia lo hacen inapropiado como puente; el lorazepam de acción intermedia es más controlable
No iniciar benzodiacepina de forma indefinida — si la paciente insiste, explicar que las benzodiacepinas no tratan el TAG y que generarían dependencia sin resolver el problema
Citar en 2 semanas — en esa visita evaluar si el jitteriness cedió y comenzar la titulación a sertralina 50 mg

¿Cómo responder a "mis amigas toman clonazepam y les va bien"?

Esta frase aparece con frecuencia en consulta. La respuesta clínica no es desacreditar la experiencia de las amigas — es reencuadrar la pregunta: "El clonazepam calma la ansiedad rápido, pero no la trata. Si tu amiga lo suspende, la ansiedad vuelve. Lo que vamos a lograr con la sertralina es que el sistema que genera esa ansiedad cambie — y eso tarda semanas, pero dura." Esa conversación, bien hecha, tiene más impacto terapéutico que cualquier prescripción.

Si se decide usar el puente con lorazepam — tres condiciones obligatorias Primero: dosis mínima eficaz (0.5 mg, no 1–2 mg de entrada). Segundo: duración máxima explícita escrita en la receta (ej: "usar solo hasta el [fecha, 10 días más]"). Tercero: explicar que no se renovará al terminar ese período — el objetivo es pasar el tramo más difícil del jitteriness, no resolver la ansiedad con la benzodiacepina.

Paso 5

Discusión

Este caso ilustra el momento más crítico en el inicio de tratamiento del TAG con ISRS. El jitteriness syndrome no es un evento raro — ocurre en una proporción significativa de los pacientes que inician estos fármacos — y es el punto donde la cadena terapéutica correcta se rompe con mayor frecuencia. El médico que no lo conoce lo interpreta como fracaso del ISRS. El paciente que no fue informado lo interpreta como daño. El resultado más frecuente es el abandono del ISRS y la prescripción de benzodiacepina — que resuelve el síntoma inmediato a costa de instalar una dependencia que puede durar años.

La segunda presión clínica en este caso — la solicitud de clonazepam por comparación con el entorno social — es también un escenario frecuente. En LATAM, la normalización del uso crónico de benzodiacepinas en contextos de ansiedad es un problema documentado. El médico de familia tiene un rol específico en romper ese ciclo. No negando el alivio que producen las benzodiacepinas, sino explicando la diferencia entre alivio sintomático y tratamiento real del trastorno.

La decisión de usar o no el puente con lorazepam en este caso no tiene una respuesta única — depende de cuán incapacitante sea el insomnio y de cuánta confianza tenga la paciente en continuar sin apoyo inmediato. Lo que sí tiene una respuesta única es el horizonte temporal: si se usa, es por un máximo de 2 semanas, con fecha de corte explícita, sin opción de renovación automática.

Paso 6

Seguimiento

Momento	Qué evaluar	Decisión según resultado
2 semanas (semana 3–4 total)	GAD-7. ¿Cedió el jitteriness? ¿Está tomando la sertralina? ¿Usó el lorazepam y cuántos días?	Si jitteriness cedió y GAD-7 estable o bajando: titular a sertralina 50 mg. Si persisten síntomas intensos: reevaluar diagnóstico (¿TAG puro o comorbilidad?).
4–6 semanas (efecto ansiolítico esperado)	GAD-7. ¿Hay reducción ≥50% desde el basal (13 puntos → ≤6–7)?	Sí → continuar y titular si es necesario. No → evaluar cambio de fármaco o derivación a psiquiatría.
3 meses	GAD-7. Adherencia. Acceso a TCC.	Si GAD-7 <5: criterio de remisión. Evaluar duración del tratamiento (mínimo 6–12 meses tras remisión). Si disponible: incorporar TCC para mayor durabilidad.
Si vuelve antes	Ideación suicida, activación conductual, síntomas maníacos	Reevaluar urgente — estas señales no esperan la cita programada.

Puntos clave del caso

El jitteriness syndrome ocurre en las primeras 1–2 semanas del ISRS — es autolimitado y no indica fracaso del tratamiento.
Los síntomas compatibles con jitteriness (mayor ansiedad, insomnio, irritabilidad) deben diferenciarse de las señales de alarma reales: ideación suicida, activación conductual severa, síntomas maníacos.
El GAD-7 puede subir transitoriamente durante el jitteriness — un aumento leve en la semana 1–2 no es criterio de cambio de conducta si no hay señales de alarma.
Anticipar el jitteriness syndrome en la primera consulta es lo que permite que el paciente llegue a pedir orientación en vez de haber abandonado el medicamento solo.
Si se usa lorazepam como puente: 0.5 mg nocturno máximo 2 semanas, con fecha explícita de corte escrita en la receta — nunca indefinido.
Clonazepam no es el puente adecuado — su vida media larga y mayor potencia lo hacen más difícil de retirar que el lorazepam de acción intermedia.
La comparación con el entorno social ("mis amigas toman clonazepam") es una oportunidad terapéutica: explicar la diferencia entre alivio sintomático y tratamiento del trastorno.

Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.

Los casos presentados son reales pero han sido anonimizados. Se han modificado datos no clínicamente determinantes para proteger la identidad del paciente.

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.