EPOC: diagnóstico y manejo actualizado según GOLD 2025
Confirmé EPOC con espirometría. ¿Cómo clasifico y trato a este paciente según GOLD 2025?
El diagnóstico de EPOC exige espirometría postbroncodilatador con FEV1/FVC <0.70. Una vez confirmado, GOLD 2025 clasifica al paciente con el sistema ABE —que integra síntomas (CAT o mMRC) y exacerbaciones— para definir el tratamiento inicial: broncodilatador de rescate en Grupo A, LABA+LAMA de inicio en Grupo B, y LABA+LAMA con o sin ICS en Grupo E según eosinófilos.
1. Criterios diagnósticos: cuándo está confirmado el EPOC
El diagnóstico de EPOC requiere espirometría postbroncodilatador. El criterio estándar es una relación FEV1/FVC <0.70 tras la administración de broncodilatador de acción corta NE-A. La reversibilidad espirométrica no descarta el diagnóstico ni debe usarse para decidir el tratamiento.
Novedad GOLD 2025: en pacientes menores de 50 años, el comité científico recomienda comparar con el límite inferior de la normalidad (LLN) y el z-score, ya que el umbral fijo de 0.70 puede sobrediagnosticar en adultos jóvenes NE-A. En mayores de 50 años, el criterio fijo sigue siendo el estándar.
Sospecha clínica: disnea progresiva, tos crónica con o sin esputo, y exposición a tabaco (≥10 paquetes-año) u otros humos o polvos inhalados. La espirometría es obligatoria para confirmar — el diagnóstico clínico aislado no es suficiente.
2. Clasificación: espirometría GOLD 1–4 y sistema ABE
GOLD 2025 mantiene dos ejes clasificatorios que deben usarse en paralelo, no como alternativas.
| Grado GOLD | FEV1 % predicho | Significado |
|---|---|---|
| GOLD 1 (leve) | ≥80% | Obstrucción leve. Puede ser asintomático. |
| GOLD 2 (moderado) | 50–79% | Obstrucción moderada. Síntomas habituales. |
| GOLD 3 (grave) | 30–49% | Obstrucción grave. Impacto significativo. |
| GOLD 4 (muy grave) | <30% | Obstrucción muy grave. Riesgo vital en exacerbaciones. |
⚠️ La gradación espirométrica orienta el pronóstico y el seguimiento, pero no determina el fármaco de inicio por sí sola. Esa decisión depende del sistema ABE.
El sistema ABE clasifica al paciente según cinco elementos evaluados en cada visita:
| Grupo | Síntomas | Exacerbaciones (12 meses) | Tratamiento inicial |
|---|---|---|---|
| A | CAT <10 o mMRC 0–1 | 0 moderadas, 0 graves | Broncodilatador de acción corta a demanda (SABA o SAMA) NE-A |
| B | CAT ≥10 o mMRC ≥2 | 0 moderadas, 0 graves | LABA + LAMA de inicio NE-A |
| E | Cualquier nivel | ≥2 moderadas o ≥1 grave | LABA + LAMA; añadir ICS si eosinófilos ≥300 cel/µL NE-B |
Los cinco elementos a evaluar en cada visita con el sistema ABE son: disnea (mMRC), síntomas (CAT), frecuencia de exacerbaciones moderadas, antecedente de exacerbación grave (hospitalización) y recuento de eosinófilos en sangre.
El Grupo E no es un estadio de mayor gravedad espirométrica: es un fenotipo definido por el historial de exacerbaciones, independientemente de los síntomas basales.
3. Tratamiento escalonado: dos vías clínicas
Una vez clasificado el paciente, GOLD 2025 define dos vías de escalada terapéutica según el problema predominante NE-A.
| Situación | Siguiente paso | Papel de los eosinófilos |
|---|---|---|
| Síntomas persistentes pese a LABA+LAMA | Añadir ICS si eos ≥100 cel/µL (considerar escalar); optimizar técnica inhalatoria y adherencia primero | Eos ≥100: considerar escalar; Eos <100: explorar otras causas |
| Exacerbaciones persistentes pese a LABA+LAMA | Añadir ICS si eos ≥100; roflumilast si FEV1 <50% + bronquitis crónica; azitromicina en ex-fumadores seleccionados | Eos ≥300: ICS de primera línea; Eos 100–299: ICS con menor beneficio esperado |
El ICS nunca se inicia como monoterapia en EPOC. Se añade siempre sobre una base de LABA+LAMA (triple terapia). El uso de ICS sin indicación de eosinófilos o exacerbaciones aumenta el riesgo de neumonía sin beneficio clínico demostrado NE-B.
4. Novedades farmacológicas GOLD 2025
Ensifentrine — Inhibidor dual PDE3/PDE4 nebulizado
Mecanismo dual: broncodilatación (PDE3) y efecto antiinflamatorio (PDE4). Indicado en pacientes con síntomas persistentes a pesar de LABA+LAMA. Los ensayos ENHANCE-1 y ENHANCE-2 demostraron reducción de exacerbaciones y mejora en calidad de vida NE-B.
Dupilumab — Biológico anti-IL-4Rα
Indicado para EPOC de fenotipo inflamatorio tipo 2 con perfil estricto: EPOC moderada-grave (GOLD 2–3), bronquitis crónica documentada, ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 grave en el último año, y eosinófilos ≥300 cel/µL, en pacientes ya con triple terapia NE-B.
Los ensayos BOREAS y NOTUS demostraron reducción del 30% en la tasa anualizada de exacerbaciones moderadas-graves vs placebo en este perfil específico.
5. Riesgo cardiovascular y vacunación
Tras una exacerbación de EPOC, el riesgo de evento cardiovascular mayor se multiplica por 20 en los primeros 7 días. Este riesgo no es ampliamente reconocido en la práctica clínica habitual NE-B.
Implementar seguimiento estructurado post-exacerbación: evaluación cardiovascular activa en los 7–30 días posteriores al alta o a la exacerbación ambulatoria grave.
GOLD 2025 actualiza el esquema de vacunación. Las recomendaciones vigentes son:
| Vacuna | Indicación en EPOC |
|---|---|
| Influenza | Anual. Reduce hospitalizaciones y mortalidad NE-A |
| Neumococo (PCV20) | Dosis única. PCV20 reemplaza a PCV13+PPSV23 NE-A |
| VRS | Recomendada en ≥60 años con EPOC NE-B |
| COVID-19 | Según esquema nacional vigente |
| Tosferina (Tdap) | Si no está al día NE-B |
| Herpes zóster | ≥50 años con EPOC, especialmente si usan ICS NE-B |
La cesación tabáquica sigue siendo la intervención más efectiva para modificar el curso de la enfermedad, en cualquier estadio. Debe abordarse en cada visita sin excepción NE-A.
Puntos prácticos — aplicables hoy en consulta
- Confirmar el diagnóstico con espirometría postbroncodilatador: FEV1/FVC <0.70 es el criterio estándar; usar LLN/z-score en menores de 50 años.
- No usar la reversibilidad espirométrica para descartar EPOC ni para decidir el tratamiento inicial.
- Clasificar con el sistema ABE, no solo con la gradación GOLD 1–4; la espirometría orienta el pronóstico, el ABE decide el fármaco.
- Iniciar con LABA+LAMA en Grupo B desde el primer día; la monoterapia inicial no está recomendada en pacientes con síntomas.
- Solicitar eosinófilos en sangre en cada paciente con EPOC: guían la decisión de añadir ICS en Grupos B con síntomas y en Grupo E.
- Añadir ICS solo sobre LABA+LAMA (triple terapia); no como monoterapia ni como segundo agente sin broncodilatador doble.
- Evaluar riesgo cardiovascular activamente tras cada exacerbación: seguimiento estructurado en los primeros 7–30 días.
- Revisar el esquema de vacunación en cada visita: influenza anual, PCV20, VRS en ≥60 años, herpes zóster si usa ICS.
Referencias
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD Report 2025. Disponible en: goldcopd.org. [NE-A]
- Singh D et al. What's new in the 2025 GOLD report. Eur Respir J. 2025;65(5):2402053. DOI: 10.1183/13993003.02053-2024. [NE-A]
- Dransfield MT et al. GOLD Science Committee recommendations for spirometry. Eur Respir J. 2025. DOI: 10.1183/13993003.02018-2024. [NE-A]
- Bhatt SP et al. Dupilumab for COPD with Type 2 Inflammation — BOREAS. N Engl J Med. 2023;389(3):205–214. DOI: 10.1056/NEJMoa2303951. [NE-B]
- Bhatt SP et al. Dupilumab for COPD — NOTUS. N Engl J Med. 2024;390(24):2274–2283. DOI: 10.1056/NEJMoa2401304. [NE-B]
- Martinez FJ et al. Ensifentrine for COPD — ENHANCE-1/2. N Engl J Med. 2024;390(21):1974–1985. DOI: 10.1056/NEJMoa2404606. [NE-B]
- Donaldson GC et al. Exacerbations and time spent outdoors in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(5):446–452. DOI: 10.1164/rccm.200408-1099OC. — Dato original: riesgo CV aumentado en los primeros días post-exacerbación. Ver también: Rothnie KJ et al. Eur Respir J. 2018;52(4):1800548. DOI: 10.1183/13993003.00548-2018. [NE-B]