La ERC se diagnostica cuando la TFGe es <60 mL/min/1.73m² o cuando hay marcadores de daño renal — incluida la albuminuria elevada — que persisten más de 3 meses. Estadificar correctamente requiere tanto la categoría G (TFGe) como la categoría A (cociente albúmina-creatinina en orina, RAC): sin ambas, la clasificación está incompleta y el riesgo subestimado. La nefroprotección con iSGLT2 e IECA/ARA-II está indicada en la mayoría de los pacientes con ERC — y la caída inicial de TFGe con iSGLT2 es hemodinámica, esperada y no requiere suspensión. La brecha más relevante en LATAM no es acceso al laboratorio: es que el RAC se solicita en menos del 30% de los pacientes con DM2/HTA en atención primaria.
1. Diagnóstico — criterio de cronicidad y qué no confundir con ERC
El diagnóstico de ERC exige dos elementos que deben persistir por más de 3 meses: una TFGe <60 mL/min/1.73m² y/o la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, hematuria glomerular, anomalías tubulares, alteraciones en imagen o histología). Los 3 meses no son arbitrarios — excluyen las causas agudas y reversibles. (KDIGO 2024) NE-A
Causas agudas/reversibles que no son ERC — verificar antes de estadificar
Un hallazgo aislado de TFGe <60 mL/min no es ERC. Antes de etiquetar: descartar AKI (lesión renal aguda), obstrucción del tracto urinario, depleción de volumen, nefrotóxicos activos (AINEs, contraste yodado, aminoglucósidos) y fluctuación de masa muscular — especialmente en caquexia o sarcopenia donde la creatinina puede estar artificialmente baja, subestimando el daño real. En estos últimos casos, la cistatina C como marcador alternativo de TFGe ofrece mayor precisión.
CKD-EPI 2021 — la ecuación vigente y el cambio del coeficiente racial
La ecuación CKD-EPI 2021 (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) es la fórmula de estimación de TFG recomendada por KDIGO 2024. La versión 2021 eliminó el coeficiente de ajuste racial de 1.159 que se aplicaba a personas de raza negra en la versión 2009. NE-A
Por qué se eliminó el coeficiente racial — una corrección de equidad clínica
El coeficiente de 1.159 sobreestimaba la TFGe en personas negras: producía valores más altos de TFG estimada que los reales, retrasando el diagnóstico de ERC, el acceso a cuidado nefrológico especializado y la elegibilidad para trasplante renal. Su eliminación no obedece a presiones ideológicas sino a evidencia de que introducía un sesgo clínico medible con consecuencias en salud. En LATAM, el impacto práctico es mínimo porque ese coeficiente era aplicado de forma muy infrecuente en la región; sin embargo, la distinción es relevante para quienes usan calculadoras en inglés o atienden poblaciones migrantes.
2. Estadificación — la matriz G×A de KDIGO 2024
La clasificación correcta de la ERC requiere las dos coordenadas: la categoría G (TFGe) y la categoría A (RAC en orina). Una TFGe de 55 mL/min con RAC de 350 mg/g no tiene el mismo pronóstico ni el mismo plan de seguimiento que una TFGe de 55 mL/min con RAC de 8 mg/g. Sin el RAC, la estadificación está incompleta. (KDIGO 2024) NE-A
| Categoría G (TFGe mL/min/1.73m²) |
Categoría A — RAC (mg/g) | ||
|---|---|---|---|
| A1 <30 Normal/levemente elevada |
A2 30–300 Moderadamente elevada |
A3 >300 Gravemente elevada |
|
| G1 ≥90 Normal/alta |
Bajo si ERC confirmada 1×/año |
Moderado 1×/año |
Alto 2×/año |
| G2 60–89 Levemente reducida |
Bajo si ERC confirmada 1×/año |
Moderado 1×/año |
Alto 2×/año |
| G3a 45–59 Leve-moderada |
Moderado 1×/año |
Alto 2×/año |
Muy alto 3×/año |
| G3b 30–44 Moderada-grave |
Alto 2×/año |
Muy alto 3×/año |
Muy alto 3×/año |
| G4 15–29 Grave |
Muy alto 3–4×/año |
Muy alto 3–4×/año |
Falla renal inminente 4×/año |
| G5 <15 Falla renal |
Falla renal 4×/año |
Falla renal 4×/año |
Falla renal 4×/año |
Bajo riesgo
Moderado
Alto
Muy alto
Falla renal/inminente
Fuente: KDIGO 2024 CKD Guideline, Kidney International 2024. La frecuencia de monitoreo indicada en cada celda es la recomendada para pacientes estables en esa categoría de riesgo combinado.
Alerta LATAM — el RAC se solicita en menos del 30% de los pacientes con DM2/HTA
La brecha no es técnica: el RAC en orina (cociente albúmina-creatinina en muestra aislada) está disponible en prácticamente todos los laboratorios de la región, incluyendo los de primer nivel del sector público. La brecha es de indicación médica: se solicita de forma sistemática en menos del 30% de los pacientes con DM2 o HTA en atención primaria latinoamericana. Esto significa que la mayoría de los pacientes con ERC se estadifican solo por TFGe — con la coordenada A ausente — y su riesgo real está subestimado. Pedir el RAC es la intervención diagnóstica con mayor retorno en el manejo de ERC en atención primaria de la región.
3. Derivación a nefrología — criterios operativos
Saber cuándo derivar es parte del manejo de la ERC en atención primaria. La derivación tardía — cuando ya hay uremia o complicaciones avanzadas — empeora los resultados. (KDIGO 2024) NE-A
| Criterio de derivación | Urgencia | Fundamento |
|---|---|---|
| TFGe < 30 mL/min/1.73m² (G4–G5) | OBLIGATORIA | Preparación para terapia de reemplazo renal (TRR), acceso vascular/peritoneal, evaluación de trasplante preventivo. |
| TFGe 30–44 mL/min/1.73m² (G3b) con progresión o comorbilidades | RECOMENDADA | Mayor probabilidad de progresión a G4; optimización temprana del manejo. |
| RAC >300 mg/g persistente (A3) | RECOMENDADA | Proteinuria en rango nefrótico o cuasi-nefrótico — causa frecuentemente no definida en atención primaria. |
| Caída de TFGe >5 mL/min/1.73m² por año | RECOMENDADA | Progresión acelerada — señal de causa activa o tratamiento insuficiente. |
| Duplicación del RAC en 6–12 meses | RECOMENDADA | Progresión de daño glomerular — requiere estudio de causa. |
| Hematuria glomerular (cilindros eritrocitarios, acantocitos) | RECOMENDADA | Sospecha de glomerulopatía activa que requiere biopsia renal para diagnóstico y decisión terapéutica. |
| HTA refractaria a 3 fármacos a dosis plena incluyendo diurético | RECOMENDADA | Descartar HTA renovascular, hiperaldosteronismo u otras causas secundarias. |
| ERC sin causa definida después de estudio básico | RECOMENDADA | La causa desconocida puede ser una nefropatía tratable — no asumir "ERC idiopática" sin descartar causas específicas. |
4. Nefroprotección — los pilares y sus alertas críticas
iSGLT2 — alerta central sobre la caída inicial de TFGe
Los inhibidores del SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reducen la progresión de la ERC de forma independiente de su efecto glucémico. Los ensayos DAPA-CKD (2020) y EMPA-KIDNEY (2023) demostraron reducción significativa del riesgo de progresión renal y mortalidad cardiovascular en ERC con RAC elevado. NE-A
KDIGO 2024 Practice Point 3.7.3 — no suspender por la caída inicial de TFGe
La guía KDIGO 2024 establece explícitamente que el inicio de un iSGLT2 no requiere alteración en la frecuencia de monitoreo de la ERC, y que la caída reversible de TFGe al inicio del tratamiento generalmente no es indicación de discontinuar la terapia. Esta caída refleja la reducción de la hiperfiltración glomerular mediada por vasoconstricción de la arteriola aferente — el mismo mecanismo que, sostenido en el tiempo, produce el beneficio nefroprotector a largo plazo. Suspenderlo por esa caída es privar al paciente del principal mecanismo de acción del fármaco.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Caída de TFGe ≤10–15% en las primeras 2–4 semanas, asintomático | MANTENER — caída hemodinámica esperada. No modificar dosis ni frecuencia de monitoreo. |
| Caída de TFGe >30% desde el basal o caída brusca con síntomas | INVESTIGAR — descartar AKI sobreañadida: deshidratación, hipotensión, infección activa, nefrotóxico concomitante. Si se confirma AKI: suspender temporalmente hasta resolución. |
| TFGe basal <20 mL/min/1.73m² | La dapagliflozina tiene indicación en ERC hasta TFGe ≥25 mL/min para el desenlace renal (ficha técnica/FDA 2023). Evaluar caso a caso con nefrología. |
| Euglucosuria en ayunas o cirugía programada | Suspender 3–4 días antes de procedimientos quirúrgicos mayores o en períodos de ayuno prolongado — riesgo de cetoacidosis euglucémica. |
IECA / ARA-II — umbral de creatinina y cuándo actuar
Los IECA y ARA-II reducen la presión intraglomerular por vasodilatación de la arteriola eferente. Esta acción produce una elevación esperada de creatinina que no indica daño renal — indica que el fármaco está actuando sobre su diana. (KDIGO 2024) NE-A
| Cambio en creatinina tras inicio de IECA/ARA-II | Interpretación | Conducta |
|---|---|---|
| Elevación ≤20–30% desde el basal | Esperada — vasodilatación eferente dentro del rango aceptable | MANTENER — no suspender. Verificar en 1–2 semanas. |
| Elevación >30% desde el basal | Puede indicar AKI sobreañadida — descartar depleción de volumen, estenosis de arteria renal bilateral o nefrotóxico concomitante | INVESTIGAR antes de suspender. Si se confirma AKI: suspender temporalmente. No es suspensión automática. |
| Hiperpotasemia >5.5 mEq/L | Efecto de clase — especialmente en ERC avanzada o combinación con ARM | Reducir dosis o suspender temporalmente. Evaluar dieta, otros fármacos. Quelante de potasio si es necesario para mantener el IECA. |
nsMRA — finerenona en ERC con DM2
La finerenona (antagonista de mineralocorticoides no esteroídeo) demostró reducción de progresión renal y eventos cardiovasculares en pacientes con ERC G2–G4 + DM2 + RAC elevado (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD). Complementa, no reemplaza, a los iSGLT2 e IECA/ARA-II. Su uso en ERC no diabética está en evaluación. El Focused Update de KDIGO sobre iSGLT2/GLP-1/nsMRA en no diabéticos aún no ha sido publicado. NE-B
5. Ajuste de fármacos por TFGe — tabla operativa
| Fármaco (DCI) | G3a (45–59) | G3b (30–44) | G4 (15–29) | G5 (<15) |
|---|---|---|---|---|
| Metformina | Continuar con precaución; reducir dosis si baja hacia 45 | No iniciar en 30–44. Si ya en uso: evaluar suspensión | Contraindicada | Contraindicada |
| AINEs | Evitar uso crónico — paracetamol como alternativa | Evitar en G3b | Contraindicados | Contraindicados |
| Amoxicilina-clavulanato | Sin ajuste | Sin ajuste | Reducir intervalo o dosis | Reducir dosis; evitar dosis altas |
| Ciprofloxacino | Sin ajuste | Reducir dosis en extremo inferior | 50% de la dosis estándar | 50% de la dosis; evitar si posible |
| Trimetoprim-sulfametoxazol | Sin ajuste; monitorear K | Usar con precaución; monitorear K | Evitar cursos largos; riesgo de hiperK e hipercaliemia | Evitar |
| Nitrofurantoína | Usar con precaución si TFGe cae hacia 45 | Contraindicada | Contraindicada | Contraindicada |
| Digoxina | Reducir dosis; monitorear niveles | Reducir dosis significativamente | Dosis mínima; monitoreo estrecho | Evitar en lo posible |
| Gadolinio (contraste RM) | Macrocíclico sin ajuste; evitar lineal | Macrocíclico con precaución; evitar lineal | Solo macrocíclico con indicación fuerte; riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica con gadolinio lineal | Evitar gadolinio lineal absolutamente |
Metformina — el umbral que más se olvida
El umbral de seguridad de metformina en ERC es TFGe ≥30 mL/min para continuar (con precaución en 30–44), no iniciar en TFGe 30–44 si no estaba ya en uso, y contraindicada en TFGe <30. En la práctica, el error más frecuente es continuar metformina sin revisar el TFGe en pacientes mayores con ERC progresiva que cruzan el umbral de 30 mL/min durante el seguimiento.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- El diagnóstico de ERC requiere que los hallazgos persistan más de 3 meses — un hallazgo aislado no es ERC; descartar AKI, obstrucción, depleción de volumen y nefrotóxicos antes de estadificar.
- Estadificar siempre con las dos coordenadas: TFGe (categoría G) + RAC en orina (categoría A). Sin el RAC, la estadificación está incompleta y el riesgo subestimado.
- Solicitar RAC de forma sistemática en todo paciente con DM2 o HTA — la brecha en LATAM es de indicación médica, no de acceso al laboratorio.
- CKD-EPI 2021 es la ecuación vigente — sin coeficiente racial. El coeficiente de 1.159 sobreestimaba TFGe en personas negras y retrasaba el diagnóstico.
- Derivación obligatoria a nefrología: TFGe <30 mL/min. Recomendada: TFGe <45 con progresión, RAC >300 persistente, caída >5 mL/min/año, duplicación del RAC, hematuria glomerular, HTA refractaria o causa no definida.
- Iniciar iSGLT2 en ERC con RAC ≥200 mg/g (Rec. 3.7.2, 1A) o TFGe 20–45 con RAC <200 mg/g (Rec. 3.7.3, 2B) — la caída inicial de TFGe es hemodinámica y no requiere suspensión (KDIGO 2024, PP 3.7.3).
- Elevación de creatinina ≤30% con IECA/ARA-II: mantener. >30%: investigar AKI sobreañadida antes de suspender — no suspensión automática.
- Metformina: ajustar en TFGe <45, no iniciar en 30–44, contraindicada en <30. Revisar el TFGe al menos anualmente en todo paciente en metformina con ERC.
- AINEs: evitar en G3b–G5. Paracetamol a dosis habituales es la alternativa analgésica de elección en ERC moderada-severa.
- Nitrofurantoína: contraindicada en TFGe <45 — no sirve como antibiótico para ITU en ese rango porque no alcanza concentraciones urinarias efectivas.
Referencias
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018 [NE-A — Guía principal]
- Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. (CKD-EPI 2021). New Creatinine and Cystatin C Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749. DOI: 10.1056/NEJMoa2102953 [NE-A — CKD-EPI 2021 sin coeficiente racial]
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. (DAPA-CKD). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816 [NE-A — iSGLT2 en ERC]
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117–127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233 [NE-A — iSGLT2 en ERC]
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. (FIDELIO-DKD). Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229. DOI: 10.1056/NEJMoa2025845 [NE-A — Finerenona en ERC+DM2]
- Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. (CREDENCE). Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295–2306. DOI: 10.1056/NEJMoa1811744 [NE-A — iSGLT2 en nefropatía diabética]
Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.
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