La migraña se diagnostica con criterios ICHD-3 — no con neuroimagen. La imagen está indicada solo ante red flags (SNNOOP10 completo); en cefalea primaria típica sin banderas de alarma, solicitarla es un error de indicación. El tratamiento agudo de elección en migraña moderada-severa son los triptanes, contraindicados en enfermedad cardiovascular establecida. Los preventivos se indican con ≥4 días/mes de migraña con interferencia funcional. La cefalea por uso excesivo de medicación (MOH) — la complicación más frecuente y más subestimada — se trata retirando el analgésico, no escalando el preventivo.
1. Diagnóstico diferencial — ICHD-3 en la práctica
Las tres cefaleas primarias más frecuentes en consulta tienen criterios diagnósticos operativos en la ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3.ª edición, 2018 — clasificación vigente). Una ICHD-4 está actualmente en desarrollo (Work in Progress, Cephalalgia 2024–2025) pero no ha sido publicada ni reemplaza la ICHD-3 como referencia diagnóstica actual. NE-A
Migraña sin aura
| Criterio | Especificación exacta ICHD-3 |
|---|---|
| A — Número de ataques | ≥ 5 ataques que cumplan B–D |
| B — Duración | 4–72 horas sin tratar o con tratamiento ineficaz |
| C — Características del dolor (≥ 2 de 4) | Localización unilateral · Calidad pulsátil · Intensidad moderada-severa · Agravamiento con actividad física rutinaria |
| D — Síntomas acompañantes (≥ 1 de 2) | Náuseas y/o vómitos · Fotofobia Y fonofobia |
| E — Exclusión | No atribuible a otra entidad ICHD-3 ni a otra causa |
Migraña con aura
| Criterio | Especificación exacta ICHD-3 |
|---|---|
| A — Número de ataques | ≥ 2 ataques que cumplan B–D |
| B — Síntomas de aura (≥ 3 de 6 características) | Al menos un síntoma unilateral · Visual, sensitivo, habla/lenguaje, motor, troncoencéfalo o retiniano · Desarrollo gradual ≥5 min · Cada síntoma 5–60 min · Al menos un síntoma unilateral · La cefalea precede, acompaña o sigue al aura en ≤60 min |
| C — Cefalea acompañante o posterior | La cefalea puede ser migrañosa o no (en el aura sin cefalea, este criterio no aplica) |
| D — Exclusión | Descartar AIT y otras causas neurológicas |
Cefalea tensional episódica
| Criterio | Especificación exacta ICHD-3 |
|---|---|
| A — Episodios | Al menos 10 episodios que cumplan B–D |
| B — Duración | 30 minutos a 7 días |
| C — Características del dolor (≥ 2 de 4) | Localización bilateral · Calidad opresiva/no pulsátil · Intensidad leve-moderada · No se agrava con actividad física rutinaria |
| D — Los dos siguientes | Sin náuseas ni vómitos · No más de uno entre fotofobia y fonofobia (a diferencia de migraña, que requiere ambas) |
| E — Exclusión | No atribuible a otra entidad ICHD-3 |
Punto de diferenciación clave — tensional vs. migraña
En la cefalea tensional, el dolor es bilateral y opresivo (como una banda), no agrava con el ejercicio y solo puede tener uno de los dos síntomas autonómicos (fotofobia O fonofobia, no ambos). En la migraña, el dolor es típicamente unilateral y pulsátil, empeora con la actividad y requiere fotofobia Y fonofobia para ese criterio. Estas diferencias son operativas — no matices subjetivos.
2. Red flags — SNNOOP10 completo (15 ítems)
El acrónimo SNNOOP10 (Do et al., Neurology 2019) sistematiza los signos y síntomas de alarma que obligan a descartar cefalea secundaria antes de asumir un diagnóstico de cefalea primaria. Las seis letras iniciales (S-N-N-O-O-P) corresponden a los componentes base del acrónimo; el "10" es la etiqueta que los autores originales dieron a la categoría de ítems adicionales — no un conteo literal: Do et al. enumeran explícitamente 9 ítems bajo esa etiqueta. En total, el listado comprende 15 señales de alarma. NE-A
Los 6 componentes base — SNNOOP
S — Systemic symptoms
Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso no intencional. Orientan a infección del SNC, vasculitis o neoplasia sistémica.
N — Neoplasm in history
Antecedente de neoplasia — especialmente mama, pulmón, melanoma, riñón o colon. Descartar metástasis cerebrales.
N — Neurologic deficit or dysfunction
Déficit neurológico focal nuevo o alteración del nivel de conciencia: hemiparesia, afasia, diplopia, ataxia, confusión.
O — Onset sudden or abrupt (thunderclap)
Cefalea de inicio súbito que alcanza su pico en segundos. Descartar HSA hasta prueba en contrario — TC urgente sin contraste. Si negativo y <12 h: punción lumbar.
O — Older age, onset after 65 years
Inicio de cefalea por primera vez después de los 65 años. Mayor probabilidad de causa secundaria — arteritis de células gigantes, neoplasia, lesión vascular.
P — Pattern change or recent onset
Cambio de patrón en cefalea conocida, o cefalea nueva que no encaja con ningún diagnóstico primario establecido. Requiere evaluación para descartar causa secundaria.
Los 10 ítems adicionales
1 — Positional headacheCefalea postural: empeora al estar de pie (hipotensión intracraneal espontánea) o al acostarse (hipertensión intracraneal).
2 — Precipitated by sneezing, coughing or exercisePrecipitada por tos, estornudo, esfuerzo físico o maniobra de Valsalva. RM obligatoria antes de diagnosticar como primaria — descartar Chiari y lesión expansiva posterior.
3 — PapilledemaPapiledema al fondo de ojo: hipertensión intracraneal hasta prueba en contrario. RM urgente y derivación.
4 — Progressive headache and atypical presentationCefalea que aumenta en frecuencia o intensidad de forma progresiva, o con características atípicas que no encajan con ninguna cefalea primaria conocida.
5 — Pregnancy or puerperiumCefalea nueva o cambio de patrón durante el embarazo o el puerperio. Descartar preeclampsia, trombosis venosa cerebral y HSA.
6 — Painful eye with autonomic featuresOjo doloroso con ptosis, miosis o lagrimeo ipsilateral → cefalea en racimos o síndrome de Horner. Anisocoria aguda → compresión del III nervio craneal.
7 — Posttraumatic onset of headacheCefalea de inicio postraumático tras TCE reciente. Descartar hematoma subdural o epidural.
8 — Pathology of the immune system (e.g. HIV)Inmunocompromiso o VIH: mayor riesgo de meningitis, absceso cerebral, linfoma del SNC y criptococosis.
9 — Painkiller overuse or new drug at onsetUso excesivo de analgésicos (MOH) o inicio de un nuevo fármaco que puede causar cefalea como efecto adverso.
10 — (ítem 10 no individualizado en Do et al. 2019)El "10" del acrónimo SNNOOP10 designa la cantidad de ítems adicionales (1–9 arriba numerados) sumados a los 6 componentes base. Do et al. 2019 lista 9 ítems adicionales enumerados explícitamente en el artículo fuente.
Nota editorial — ítems no incluidos en Do et al. 2019
La sensibilidad de arteria temporal (arteritis de células gigantes) y la rigidez de nuca (meningismo) son signos de alarma clínicamente relevantes en cefalea, pero no forman parte de los 15 ítems del listado SNNOOP10 de Do et al. 2019. Ambos deben evaluarse en la práctica clínica y ante su presencia actuar con urgencia — pero no deben atribuirse a esta fuente.
Thunderclap (O — ítem base) — alerta máxima
La cefalea en trueno — inicio súbito que alcanza su pico en segundos, "la peor cefalea de mi vida" — es una emergencia neurológica hasta descartar hemorragia subaracnoidea. Protocolo: TC craneal sin contraste urgente. Si el TC es negativo y el cuadro tiene menos de 12 horas: punción lumbar para detectar xantocromía. Una TC negativa no descarta HSA — la punción lumbar es el siguiente paso, no opcional.
3. Neuroimagen — cuándo sí y cuándo no (ACR 2022)
La neuroimagen en cefalea primaria típica sin red flags no está indicada. Pedirla de rutina no mejora los resultados, genera ansiedad por hallazgos incidentales y tiene un costo injustificado. (ACR Appropriateness Criteria 2022) NE-A
Algoritmo de neuroimagen — cefalea en consulta
1
¿Cefalea primaria típica sin red flags SNNOOP10?
SIN IMAGEN — el diagnóstico es clínico. Solicitar imagen es un error de indicación, no una medida de seguridad.
↓
2
¿Thunderclap?
TC URGENTE SIN CONTRASTE — descartar HSA. Si TC negativo y <12 h de evolución: punción lumbar. La TC negativa no descarta HSA.
↓
3
¿Inmunocompromiso, papiledema, antecedente de cáncer?
RM CON CONTRASTE — mayor sensibilidad para lesiones infecciosas, leptomeníngeas y metastásicas.
↓
4
¿Cambio de patrón o nueva cefalea sin thunderclap?
RM ELECTIVA SIN CONTRASTE — permite descartar lesión estructural sin la urgencia del thunderclap.
↓
5
¿Cefalea por tos, esfuerzo o actividad sexual?
RM OBLIGATORIA antes de diagnóstico primario — descartar malformación de Chiari, lesión expansiva posterior y HSA antes de asumir etiología primaria. Estas cefaleas no se diagnostican como primarias sin imagen previa.
4. Manejo agudo — qué usar, en qué dosis y en quién no
Migraña — escalera terapéutica
| Severidad del ataque | Primera línea (DCI) | Segunda línea si falla |
|---|---|---|
| Leve-moderada | Ibuprofeno 400–600 mg · Naproxeno 500 mg · Ácido acetilsalicílico 1,000 mg | Triptan si no hay respuesta en 60 min |
| Moderada-severa o refractaria a AINE | Triptanes — sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán (dosis específicas abajo) | Combinación triptan + AINE · Antiemético si hay náusea prominente |
Triptanes — dosis y contraindicaciones
| Triptan (DCI) | Dosis | Vía |
|---|---|---|
| Sumatriptán | 50–100 mg (oral) · 6 mg (SC) · 20 mg (nasal) | Oral / SC / Nasal |
| Rizatriptán | 10 mg (oral o bucodispersar) | Oral |
| Zolmitriptán | 2.5–5 mg (oral o nasal) | Oral / Nasal |
| Almotriptán | 12.5 mg oral | Oral |
| Eletriptán | 40 mg oral | Oral |
Contraindicaciones absolutas de los triptanes
Enfermedad coronaria establecida (angina, IAM previo) · Vasospasmo coronario / angina de Prinzmetal · ACV o AIT previo · Enfermedad arterial periférica · Hipertensión arterial no controlada · Uso concomitante de ergotamina o derivados (riesgo de vasospasmo) · Uso de IMAO en las últimas 2 semanas. Los triptanes no son analgésicos universales — son agonistas de receptores 5-HT1B/1D con efecto vasoconstrictivo. En pacientes con riesgo cardiovascular no establecido pero significativo, individualizar.
Alerta LATAM — inaccesibilidad de triptanes en primer nivel público
En la mayoría de los sistemas públicos latinoamericanos, los triptanes no están en el cuadro básico de primer nivel — o están disponibles de forma muy limitada. Esta es la barrera real al tratamiento agudo efectivo de la migraña en la región, más relevante que la discusión sobre anti-CGRP (inaccesibles en sector público en prácticamente toda LATAM). En contextos sin acceso a triptanes, optimizar el AINE (naproxeno 500 mg o ibuprofeno 600 mg al inicio del ataque, con antiemético si es necesario) es la mejor opción disponible.
Cefalea tensional — manejo diferenciado
La cefalea tensional responde a AINE orales: ibuprofeno 400–600 mg o naproxeno 500 mg. El paracetamol tiene eficacia menor que los AINE en este contexto. Los triptanes no están indicados en cefalea tensional — su mecanismo de acción no es relevante para este tipo de cefalea y su uso representa un error de indicación. NE-A
5. Tratamiento preventivo — cuándo indicarlo y qué elegir
El umbral de indicación de tratamiento preventivo es ≥4 días/mes de migraña con interferencia funcional, o migraña con aura frecuente, o ataque agudo que no responde a tratamiento. (AHS 2024; ACP 2025) NE-A
| Fármaco (DCI) | Nivel de evidencia | Dosis orientativa | Alertas obligatorias |
|---|---|---|---|
| Propranolol | Nivel A | 40–240 mg/día | Contraindicado en asma, bloqueo AV, IC descompensada. Puede enmascarar hipoglucemia en diabéticos. |
| Metoprolol | Nivel A | 100–200 mg/día | Mismas contraindicaciones que propranolol. Alternativa en pacientes que no toleran propranolol. |
| Valproato | Nivel A | 500–1,500 mg/día | TERATOGÉNICO — contraindicado en embarazo y en mujeres en edad fértil sin anticoncepción muy efectiva. Riesgo de hepatotoxicidad, pancreatitis, teratogenia. Usar con extrema precaución. |
| Venlafaxina XR (IRSN) | Nivel A (ACP 2025, Rec. 1) / Nivel B (AAN/AHS 2012) | 75–225 mg/día | Primera línea ACP 2025 junto a betabloqueantes, valproato y amitriptilina. Opción especialmente útil cuando coexiste TAG o depresión — doble indicación. Puede elevar la PA. Síndrome de discontinuación si se suspende abruptamente — reducción gradual. Accesible en LATAM. |
| Amitriptilina | Nivel B | 10–75 mg/noche | Útil cuando coexiste insomnio o depresión. Sedación, sequedad de boca, retención urinaria. Cuidado en adultos mayores (criterios Beers). |
| Topiramato | Nivel A | 25–100 mg/día | TERATOGÉNICO — usar anticoncepción efectiva en mujeres en edad fértil. Puede causar déficit cognitivo, parestesias y cálculos renales. Contraindicado en glaucoma de ángulo cerrado. |
| Anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) | Nivel A | Variable según fármaco — mensual o trimestral SC | Ver controversia AHS 2024 vs. ACP 2025 abajo. Acceso muy limitado en LATAM público. |
Controversia activa — anti-CGRP: ¿primera línea o segunda línea?
La AHS 2024 posiciona los anti-CGRP como primera línea en migraña episódica y crónica — por su eficacia, seguridad y mayor especificidad que los preventivos clásicos. La ACP 2025 adopta una postura más conservadora: los anti-CGRP como segunda línea, después de haber intentado al menos uno de cuatro preventivos de primera línea — betabloqueante (metoprolol o propranolol), valproato, venlafaxina o amitriptilina. Ambas posturas tienen evidencia sólida; ninguna es incorrecta en términos absolutos. En LATAM, la discusión es en gran medida académica — el acceso a anti-CGRP en el sector público es prácticamente nulo, y en el sector privado su costo es prohibitivo para la mayoría de los pacientes. La primera línea práctica en la región sigue siendo los preventivos clásicos.
6. Cefalea por uso excesivo de medicación (MOH)
El MOH es la complicación más frecuente del tratamiento de la migraña y la más subestimada en atención primaria. Un paciente con migraña episódica que "empeoró" y ahora tiene cefalea casi diaria tiene MOH hasta que se demuestre lo contrario — no migraña crónica que requiere escalada de preventivo.
Criterios diagnósticos ICHD-3 — exactos
| Criterio ICHD-3 | Especificación |
|---|---|
| A — Cefalea preexistente | Cefalea ≥15 días/mes en paciente con trastorno de cefalea primario previo |
| B — Uso excesivo regular de medicación sintomática | Durante más de 3 meses — con umbrales diferenciados por clase (ver tabla abajo) |
| C — Exclusión | No explicado mejor por otro diagnóstico ICHD-3 |
Umbrales de uso excesivo — diferenciados por clase
| Clase de fármaco | Umbral |
|---|---|
| Triptanes · Opioides · Ergotamina · Combinaciones | ≥ 10 días/mes durante más de 3 meses |
| AINEs · Paracetamol como agentes simples | ≥ 15 días/mes durante más de 3 meses |
| Combinaciones de analgésicos (ej. cafeína + analgésico) | ≥ 10 días/mes durante más de 3 meses |
El error más frecuente en MOH — escalar el preventivo sin retirar el analgésico
Añadir o aumentar el preventivo sin retirar el fármaco causante del MOH es ineficaz. El preventivo no puede actuar correctamente sobre una cefalea mantenida por el propio uso excesivo del analgésico. El primer paso del tratamiento del MOH es la retirada del fármaco causante — no su sustitución por otro analgésico ni la escalada del preventivo.
Manejo del MOH — protocolo de retirada
| Fármaco causante | Estrategia de retirada | Puente si necesario |
|---|---|---|
| AINEs · Triptanes · Ergotamina | Retirada abrupta — mejor tolerada y mayor tasa de éxito que la reducción gradual en esta clase | Naproxeno 500 mg/12 h por 10–14 días como analgésico de rescate temporal (excepto si el propio AINE era el causante) |
| Opioides · Barbitúricos | Reducción gradual — la retirada abrupta puede producir síndrome de abstinencia severo | Gestionar con soporte especializado; considerar derivación |
| Benzodiazepinas | Reducción muy gradual — riesgo de convulsiones con retirada brusca | Derivación a programa de desintoxicación si dependencia establecida |
Tras la retirada, la cefalea puede empeorar transitoriamente durante 7–10 días antes de mejorar. Advertir al paciente antes de iniciar la retirada — si no se anticipa, abandona el proceso al tercer día. Iniciar o mantener el preventivo en paralelo con la retirada, no después.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- Diagnosticar migraña y cefalea tensional con criterios ICHD-3 — el diagnóstico es clínico, no necesita imagen de confirmación.
- Aplicar SNNOOP10 completo (15 ítems) en toda cefalea — no una versión reducida. El thunderclap es una emergencia hasta que se descarte HSA.
- No solicitar neuroimagen en cefalea primaria típica sin red flags — es un error de indicación, no una medida de seguridad.
- TC urgente sin contraste en thunderclap. Si TC negativo y <12 h: punción lumbar — la TC negativa no descarta HSA.
- RM obligatoria antes de diagnosticar como primarias las cefaleas por tos, esfuerzo o actividad sexual.
- Triptan para migraña moderada-severa. No usar triptanes en cefalea tensional — no tienen indicación en ese contexto.
- Contraindicaciones absolutas de triptanes: enfermedad coronaria, ACV/AIT previo, HTA no controlada, ergotamina concomitante.
- Umbral de preventivo: ≥4 días/mes de migraña con interferencia funcional. No esperar a la migraña crónica para indicarlo.
- Preventivos de primera línea (ACP 2025): betabloqueante (propranolol o metoprolol), valproato, venlafaxina XR o amitriptilina. Venlafaxina es especialmente útil cuando coexiste TAG o depresión.
- Topiramato y valproato: advertir teratogenicidad y usar anticoncepción efectiva en mujeres en edad fértil.
- Anti-CGRP: AHS 2024 los posiciona como primera línea; ACP 2025 como segunda. En LATAM, el acceso público es prácticamente nulo — los preventivos clásicos son la primera línea real.
- Ante migraña episódica que "empeoró" y ahora es casi diaria: investigar MOH antes de escalar el preventivo. Preguntar cuántos días/mes usa el analgésico.
- El tratamiento del MOH es la retirada del analgésico causante — no cambiarlo por otro ni añadir preventivo sin resolver el MOH primero.
Referencias
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211. DOI: 10.1177/0333102417738202 [NE-A — Clasificación y criterios diagnósticos vigentes]
- Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134–144. DOI: 10.1212/WNL.0000000000006697 [NE-A — SNNOOP10, 15 ítems]
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® — Headache. 2022. acr.org [NE-A — Neuroimagen en cefalea]
- Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, Robbins MS, Hershey A; American Headache Society. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 2024;64(4):333–341. DOI: 10.1111/head.14692 [NE-A — Anti-CGRP primera línea]
- Qaseem A, Cooney TG, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Prevention of episodic migraine headache using pharmacologic treatments in outpatient settings: a clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025. DOI: 10.7326/ANNALS-24-01052 [NE-A — Rec. 1: betabloqueante, valproato, venlafaxina, amitriptilina como primera línea; anti-CGRP segunda línea]
- Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. (AAN/AHS). Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology. 2012;78(17):1337–1345. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3182535d20 [NE-A — Niveles de evidencia preventivos clásicos, incluida venlafaxina Nivel B]
Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.