El diagnóstico de osteoporosis descansa en el T-score OMS (≤−2.5 en columna, cadera total o cuello femoral) o, de forma independiente, en una fractura de fragilidad en mayores de 50 años. Cuando el T-score no llega a −2.5 pero el FRAX supera el umbral de intervención (≥20% para fractura mayor o ≥3% para fractura de cadera a 10 años, referencia NOF), el tratamiento está igualmente indicado. Los bifosfonatos son la primera línea: alendronato oral y ácido zoledrónico IV. El calcio y la vitamina D son soporte nutricional, nunca tratamiento farmacológico equivalente al bifosfonato. Denosumab nunca tiene vacación farmacológica — su suspensión sin bifosfonato de consolidación puede desencadenar fracturas vertebrales múltiples.
1. Diagnóstico — T-score, Z-score y fractura de fragilidad
El diagnóstico densitométrico se basa en el T-score de la OMS, calculado a partir de la densitometría ósea (DXA) en columna lumbar (L1–L4), cadera total o cuello femoral. El valor más bajo de cualquiera de los tres sitios es el que determina la categoría diagnóstica. (WHO 2007; ISCD 2019) NE-A
| Categoría | T-score | Definición adicional |
|---|---|---|
| Normal | ≥ −1.0 | — |
| Osteopenia (baja masa ósea) | Entre −1.0 y −2.5 | Factor de riesgo, no diagnóstico de osteoporosis por sí solo |
| Osteoporosis | ≤ −2.5 | En columna, cadera total o cuello femoral |
| Osteoporosis severa | ≤ −2.5 + fractura de fragilidad | O bien: fractura de fragilidad en ≥50 años independientemente del T-score |
Fractura de fragilidad = osteoporosis severa, independientemente del T-score
Una fractura por trauma de bajo impacto (caída desde la propia altura o menos) en un paciente mayor de 50 años es diagnóstico de osteoporosis severa por sí sola — aunque el T-score sea de −2.0 o incluso −1.5. Esta es la razón por la que preguntar por antecedente de fractura es parte obligatoria de toda evaluación de osteoporosis, con o sin DXA disponible.
Z-score — cuándo usarlo en vez del T-score
El Z-score compara la densidad ósea con individuos del mismo sexo, edad y etnia — no con el pico de masa ósea. Está indicado en: menores de 50 años, mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años. (ISCD 2019) NE-A
En estas poblaciones, el T-score puede sobrediagnosticar osteoporosis porque compara contra el pico de masa ósea adulta que aún no se ha alcanzado o que no es la referencia adecuada para la etapa vital. Un Z-score ≤−2.0 en estas poblaciones se considera "baja masa ósea para la edad" y justifica estudio de causas secundarias.
Algoritmo diagnóstico — osteoporosis en ≥50 años
1
Identificar indicación de tamizaje
Mujer ≥65 años: DXA de tamizaje. Mujer 50–64 años o varón ≥70 años: DXA si ≥1 factor de riesgo (fractura previa, corticoide crónico, IMC <18.5, tabaquismo, historia familiar de fractura de cadera). FRAX puede usarse sin DXA como tamizaje de primer nivel cuando el acceso es limitado.
↓
2
Interpretar T-score
T-score ≤−2.5: osteoporosis → tratar. T-score entre −1.0 y −2.5: osteopenia → calcular FRAX. T-score ≥−1.0: normal → reforzar calcio/vitamina D y reevaluar en 2–5 años.
↓
3
En osteopenia: calcular FRAX
FRAX ≥20% (fractura mayor) o ≥3% (fractura de cadera) a 10 años → tratamiento indicado aunque el T-score no llegue a −2.5. FRAX <20% y <3% → modificar factores de riesgo, reforzar calcio/vitamina D, repetir DXA en 1–2 años.
↓
4
¿Fractura de fragilidad previa en ≥50 años?
Sí → osteoporosis severa. Tratar independientemente del T-score y del FRAX. No minimizar por T-score de osteopenia.
2. FRAX — cómo usarlo y cómo interpretarlo en LATAM
FRAX calcula la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mayor (columna, cadera, antebrazo, húmero) y de fractura de cadera específicamente. Puede calcularse con o sin el T-score de cuello femoral — su uso sin DXA lo convierte en herramienta de tamizaje de primer nivel, especialmente útil cuando el acceso a densitometría es limitado. (AACE/ACE 2020) NE-A
| Variable FRAX | Qué captura |
|---|---|
| Edad, sexo, peso, talla | Determinantes demográficos de riesgo |
| Fractura previa | El predictor más fuerte de fractura futura |
| Fractura de cadera en padre o madre | Riesgo genético / arquitectura ósea |
| Tabaquismo actual | Efecto antiestrógeno y tóxico sobre osteoblastos |
| Glucocorticoides (≥3 meses a dosis equivalente a prednisona 5 mg/día) | Causa secundaria más frecuente de osteoporosis |
| Artritis reumatoide | Inflamación sistémica y uso de corticosteroide |
| Causas secundarias de osteoporosis | DM tipo 1, osteogénesis imperfecta, hipertiroidismo no tratado, hipogonadismo, malabsorción |
| Consumo de alcohol ≥3 unidades/día | Efecto directo sobre formación ósea |
| T-score de cuello femoral (opcional) | Mejora la precisión; puede omitirse sin invalidar el cálculo |
Umbrales de intervención FRAX — contexto LATAM
Los umbrales NOF (National Osteoporosis Foundation, EE. UU.) de ≥20% para fractura mayor y ≥3% para fractura de cadera son específicos de la población estadounidense y sus costos de atención. En países latinoamericanos con modelos FRAX propios (México, Colombia, Argentina), usar el modelo del país con sus umbrales locales cuando estén disponibles. En ausencia de modelo local validado, los umbrales NOF sirven como referencia orientativa — no como valores absolutos transferibles sin ajuste. NOGG 2024 (Reino Unido) utiliza umbrales ajustados por edad como tendencia más reciente, pero tampoco aplica directamente a LATAM.
3. Farmacoterapia — primera línea, segunda línea y alertas de seguridad
Bifosfonatos — primera línea antirresortiva
| Fármaco (DCI) | Pauta | Evidencia en fractura de cadera | Nota clínica |
|---|---|---|---|
| Alendronato | 70 mg oral semanal | SÍ — vertebral, cadera, no vertebral | Primera línea oral. Genérico disponible en LATAM. Tomar en ayunas con vaso lleno de agua, sin acostarse 30 min. |
| Risedronato | 35 mg oral semanal o 150 mg mensual | SÍ — vertebral, cadera, no vertebral | Alternativa oral si alendronato no es tolerado. Menor malestar GI en algunos pacientes. |
| Ácido zoledrónico | 5 mg IV una vez al año | SÍ — vertebral, cadera, no vertebral | Primera línea IV — ideal cuando la adherencia oral es un problema. HORIZON trial. |
| Ibandronato | 150 mg oral mensual o 3 mg IV trimestral | NO — sin evidencia de reducción de fractura de cadera | Evidencia solo para fractura vertebral. No presentar al mismo nivel que los tres anteriores para desenlace de cadera. |
Ibandronato — no equivalente para fractura de cadera
El ibandronato reduce el riesgo de fractura vertebral pero no ha demostrado reducción estadísticamente significativa de fractura de cadera en ensayos clínicos. Presentarlo como equivalente a alendronato, risedronato o ácido zoledrónico para ese desenlace es un error de representación de la evidencia. Si la prevención de fractura de cadera es la prioridad clínica — y generalmente lo es — elegir uno de los otros tres bifosfonatos.
Denosumab
Denosumab (60 mg SC cada 6 meses) es un anticuerpo monoclonal anti-RANKL con evidencia sólida de reducción de fractura vertebral, de cadera y no vertebral. Es una alternativa cuando los bifosfonatos están contraindicados (ERC avanzada, intolerancia GI severa) o como segunda línea. NE-A
Denosumab — nunca drug holiday sin bifosfonato de consolidación
La suspensión de denosumab sin transición a un bifosfonato produce un rebote de resorción ósea que puede desencadenar fracturas vertebrales múltiples en cuestión de semanas a meses. Este efecto rebote está bien documentado y es uno de los errores más graves en el manejo de la osteoporosis. Cuando se decide suspender denosumab, iniciar bifosfonato (alendronato o ácido zoledrónico) de forma inmediata. No existe vacación farmacológica segura para denosumab.
Terapia anabólica — muy alto riesgo
En pacientes de muy alto riesgo (T-score ≤−3.0, fractura vertebral severa o múltiple, o fractura bajo tratamiento antirresortivo), la estrategia "anabólico primero" seguido de antirresortivo produce mayor ganancia de masa ósea que el orden inverso. (AACE/ACE 2020; Endocrine Society 2020 Update) NE-B
| Fármaco (DCI) | Pauta | Evidencia de fractura de cadera | Alerta de seguridad |
|---|---|---|---|
| Teriparatida | 20 mcg SC diario, máximo 24 meses | Solo vertebral y no vertebral — sin evidencia de reducción de cadera | No es equivalente a bifosfonatos para cadera. Contraindicada en hipercalcemia, ERC severa, Paget, sarcoma óseo previo, radioterapia esquelética. Siempre seguir con antirresortivo al terminar. |
| Romosozumab | 210 mg SC mensual por 12 meses | Sí — vertebral, no vertebral y cadera (ARCH trial) | BLACK BOX FDA — riesgo cardiovascular Contraindicado en IAM o ACV en el último año. Endocrine Society 2020 Update (no reemplaza la guía AACE base en el resto de recomendaciones). Siempre seguir con antirresortivo al terminar. |
Nota LATAM — acceso a terapia anabólica
La estrategia "anabólico primero" en muy alto riesgo es clínicamente sólida pero no universalmente accesible. En la mayoría de los contextos públicos de la región, el alendronato genérico oral es la primera línea real disponible. El tratamiento completo de teriparatida (24 meses) tiene un costo aproximado de $200,000–288,000 MXN en México; el romosozumab tiene un perfil similar.
4. Calcio y vitamina D — soporte, no tratamiento
El calcio y la vitamina D son componentes esenciales del manejo de la osteoporosis, pero su rol es de soporte nutricional — no de tratamiento farmacológico específico. Prescribir solo calcio y vitamina D a una paciente con osteoporosis que tiene indicación de bifosfonato es un error clínico activo, no una opción conservadora válida. NE-A
| Nutriente | Dosis recomendada | Rol en osteoporosis | Lo que no hace |
|---|---|---|---|
| Calcio elemental | 1,000–1,200 mg/día (de dieta + suplemento si es necesario) | Soporte de la mineralización ósea. Complemento obligatorio cuando se usan bifosfonatos o terapia anabólica. | No reduce el riesgo de fractura de forma independiente. No reemplaza al bifosfonato. |
| Vitamina D3 |
Mantenimiento: 1,000–2,000 UI/día — dosis típicamente necesaria para mantener 25(OH)D ≥30 ng/mL (rango óptimo 30–50 ng/mL). (AACE 2020, R12, Grado A) Deficiencia confirmada (<20 ng/mL): dosis de carga de 50,000 UI de vitamina D2 o D3 una vez por semana × 8–12 semanas, seguida de dosis de mantenimiento. (Endocrine Society / Holick et al. 2011) Poblaciones que pueden requerir dosis más altas (obesidad, malabsorción, adultos mayores, escasa exposición solar): dosis bajo supervisión médica según respuesta sérica — el objetivo es el nivel de 25(OH)D, no una dosis fija. El límite superior tolerable (UL) de 4,000 UI/día sin supervisión médica estrecha proviene del IOM 2011, no de AACE. (AACE 2020, R13, Grado A; IOM 2011) |
Necesaria para absorción intestinal de calcio y mineralización. Reduce riesgo de caídas al mejorar función neuromuscular. | No reduce el riesgo de fractura osteoporótica de forma independiente sin tratamiento antirresortivo concomitante en pacientes con indicación. Medir 25(OH)D sérico para guiar la dosis — el objetivo es el nivel sérico, no solo la dosis prescrita. |
Error clínico de alta prioridad — calcio/vitamina D como sustitutos del bifosfonato
En pacientes con T-score ≤−2.5, FRAX ≥20% o fractura de fragilidad previa, indicar solo calcio y vitamina D es dejar al paciente sin el tratamiento que reduce el riesgo de fractura. Es una omisión con consecuencias clínicas reales. El calcio y la vitamina D van siempre junto con, nunca en lugar de, el tratamiento farmacológico específico cuando este está indicado.
5. Drug holiday — cuándo, por cuánto tiempo y qué nunca aplica
Los bifosfonatos se incorporan al mineral óseo y mantienen cierta actividad antirresortiva residual tras su suspensión. Eso permite pausar el tratamiento en pacientes estables sin perder toda la protección alcanzada — el llamado "drug holiday". La indicación y duración dependen del fármaco. (ASBMR Task Force 2016) NE-B
| Fármaco (DCI) | ¿Drug holiday? | Duración recomendada | Criterio de reinicio |
|---|---|---|---|
| Alendronato | SÍ — en pacientes de bajo-moderado riesgo tras 5 años | 2–3 años | Nueva fractura, pérdida significativa de DMO o FRAX que sube sobre el umbral de intervención |
| Risedronato | SÍ — menor efecto residual que alendronato | 1–2 años | Mismo criterio que alendronato — reinicio más precoz por menor efecto residual |
| Ácido zoledrónico | SÍ — mayor efecto residual | 3 años | Nueva fractura o pérdida de DMO durante la pausa |
| Denosumab | NUNCA — efecto rebote con fracturas vertebrales múltiples | No aplica | Al suspender: iniciar bifosfonato de consolidación de inmediato |
Drug holiday no aplica en muy alto riesgo
El drug holiday es una opción en pacientes de bajo-moderado riesgo tras completar el período inicial de tratamiento con estabilidad clínica y densitométrica. En pacientes de muy alto riesgo (T-score ≤−3.0, fractura bajo tratamiento, fractura vertebral severa), continuar el tratamiento sin pausa es la conducta recomendada. La pausa en ese grupo puede resultar en fractura durante el período off.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- Preguntar siempre por fractura previa — una fractura de fragilidad en ≥50 años es osteoporosis severa independientemente del T-score.
- Usar Z-score en menores de 50 años y premenopáusicas — el T-score no es la referencia correcta en esas poblaciones.
- Con osteopenia (T-score entre −1.0 y −2.5): calcular FRAX. Si FRAX ≥20% para fractura mayor o ≥3% para cadera: tratar aunque el T-score no llegue a −2.5.
- FRAX puede usarse sin DXA como tamizaje de primer nivel cuando el acceso a densitometría es limitado — relevante para la práctica en LATAM.
- Primera línea oral: alendronato 70 mg semanal — genérico accesible. Primera línea IV: ácido zoledrónico 5 mg anual — cuando la adherencia oral es un problema.
- Ibandronato no reduce fractura de cadera — no presentarlo como equivalente a los otros tres bifosfonatos para ese desenlace.
- Calcio y vitamina D son soporte nutricional, nunca sustitutos del bifosfonato cuando este está indicado.
- Denosumab no tiene drug holiday — al suspenderlo, iniciar bifosfonato de consolidación de inmediato.
- Romosozumab tiene advertencia de caja negra FDA por riesgo cardiovascular — contraindicado en IAM o ACV en el último año.
- Teriparatida no tiene evidencia de reducción de fractura de cadera — no sobrerrepresentar su efecto. Indicar en fractura vertebral severa o múltiple, siempre seguida de antirresortivo.
Referencias
- Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. (AACE/ACE). American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2020. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1–46. DOI: 10.4158/GL-2020-0524SUPPL [NE-A — Guía principal; R11–R14 para vitamina D y calcio]
- Shoback D, Rosen CJ, Black DM, et al. (Endocrine Society). Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):587–594. DOI: 10.1210/clinem/dgaa048 [NE-A — Alcance: romosozumab y terapias emergentes únicamente]
- Eastell R, Rosen CJ, Black DM, et al. (ISCD). Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women. J Clin Densitom. 2019. [NE-A — Densitometría]
- World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level. WHO, Geneva. 2007. [NE-A — Criterios T-score]
- Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2024;19(1):110. DOI: 10.1007/s11657-024-01368-1 [NE-A — Referencia internacional; umbrales no directamente transferibles a LATAM]
- Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. (ASBMR). Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016;31(1):16–35. DOI: 10.1002/jbmr.2708 [NE-B — Drug holiday]
- Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. (HORIZON). Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809–1822. DOI: 10.1056/NEJMoa067312 [NE-A — Ácido zoledrónico]
- Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. (ARCH). Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417–1427. DOI: 10.1056/NEJMoa1708322 [NE-A — Romosozumab]
- Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. (Endocrine Society). Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930. DOI: 10.1210/jc.2011-0385 [NE-A — Protocolo de carga en deficiencia de vitamina D]
- Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press; 2011. DOI: 10.17226/13050 [NE-A — Tolerable Upper Intake Level (UL) de vitamina D: 4,000 UI/día en adultos]
Esta publicación tiene fines educativos dirigidos a profesionales y estudiantes del área de salud. No sustituye el juicio clínico del profesional tratante ni las guías institucionales vigentes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.
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