1. Clasificación operativa — tres preguntas antes de prescribir
Antes de decidir si se trata, qué se prescribe y si se pide cultivo, hay tres preguntas que estructuran la decisión:
| Pregunta | Opciones | Por qué importa |
|---|---|---|
| ¿Hay síntomas? | Sí → ITU sintomática / No → bacteriuria asintomática | La bacteriuria asintomática no se trata en la mayoría de los casos |
| ¿Está complicada? | No complicada (mujer sana, no embarazada, sin anomalía urológica) / Complicada (varón, embarazo, catéter, anomalía anatómica, inmunocompromiso, pielonefritis) | Define qué guía aplica, si se necesita cultivo y qué antibiótico corresponde |
| ¿Es el primer episodio o recurrente? | Primer o segundo episodio / ≥ 3 episodios en 12 meses o ≥ 2 en 6 meses | La recurrencia cambia la estrategia — el tratamiento empírico repetido sin cultivo no es apropiado |
2. ¿Cultivo o no? — la regla operativa
La solicitud innecesaria de urocultivo es una de las prácticas más frecuentes en atención primaria. El cultivo añade costo, demora el tratamiento y genera resultados que muchas veces no cambian la conducta.
| Escenario | Motivo |
|---|---|
| ITU recurrente (≥ 3 episodios/12 meses o ≥ 2/6 meses) | El patrón recurrente exige conocer el agente y su perfil de sensibilidad |
| Pielonefritis (fiebre, dolor lumbar, síndrome sistémico) | Mayor riesgo de patógenos resistentes; guía la duración del tratamiento |
| Embarazo — cualquier ITU o bacteriuria asintomática | El riesgo de pielonefritis y parto prematuro justifica identificación y seguimiento |
| Varón con síntomas urinarios | En el varón, la ITU no es "no complicada" — implica descartar prostatitis |
| Procedimiento urológico invasivo programado | El cultivo preoperatorio es obligatorio para tratar la bacteriuria que lo justifique |
| Falla de tratamiento empírico (síntomas persisten a las 48–72 h) | El fracaso terapéutico obliga a conocer el perfil de resistencia |
| ITU complicada (catéter, anomalía anatómica, inmunocompromiso) | El espectro de agentes y resistencias es distinto al de la cistitis no complicada |
3. Antibiótico empírico — primera línea y lo que ya no funciona
Cistitis no complicada — primera línea (IDSA 2010)
| Antibiótico (DCI) | Pauta | Estado en LATAM |
|---|---|---|
| Nitrofurantoína (macrocristales) | 100 mg cada 12 h por 5 días | PRIMERA LÍNEA — sensibilidad >85% en México y Ecuador |
| Fosfomicina trometamol | 3 g dosis única | PRIMERA LÍNEA — dosis única favorece adherencia; sensibilidad >85% |
| Trimetoprim-sulfametoxazol | 160/800 mg cada 12 h por 3 días | NO EMPÍRICO EN LATAM — resistencia 30–60% en México y Ecuador; supera el umbral de seguridad del 20% |
| Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) | — | CONTRAINDICADAS en cistitis no complicada — reservar para pielonefritis. Su uso innecesario genera resistencia en patógenos sin relación con la ITU |
| Amoxicilina-clavulanato | 500/125 mg cada 8 h por 5–7 días | ALTERNATIVA cuando primera línea no disponible; menor eficacia relativa en ITU |
Pielonefritis no complicada — manejo ambulatorio
La pielonefritis no complicada en paciente sin criterios de hospitalización puede manejarse de forma ambulatoria con seguimiento estrecho. Aquí sí está indicado el urocultivo y las fluoroquinolonas son una opción de primera línea, dado que la nitrofurantoína no alcanza concentraciones sistémicas adecuadas para tratar el parénquima renal inflamado. (IDSA 2010) NE-A
| Escenario | Antibiótico (DCI) | Duración |
|---|---|---|
| Pielonefritis no complicada — ambulatorio | Ciprofloxacino o levofloxacino (si sensibilidad local >90%); alternativa: cefalosporina de 3.ª generación oral | 7 días con fluoroquinolona; 10–14 días con alternativa |
| Pielonefritis — criterios de hospitalización | Ceftriaxona IV o aminoglucósido IV (guiar con cultivo) | Hasta tolerancia oral + paso a oral según cultivo |
Criterios de hospitalización en pielonefritis: vómitos que impiden la vía oral, inmunocompromiso, embarazo, sospecha de obstrucción, sepsis urinaria (fiebre >38.5°C con taquicardia e hipotensión).
ITU complicada — novedad IDSA 2025
La guía IDSA 2025 (Trautner et al.) actualiza el manejo de la ITU complicada — incluyendo pacientes con catéter, anomalías urológicas, trasplante renal e inmunocompromiso. Los puntos más relevantes para atención primaria: NE-B
| Punto IDSA 2025 | Implicación práctica |
|---|---|
| Duración del tratamiento — más corta que en versiones previas | 5–7 días para la mayoría de ITU complicadas no graves; 14 días solo para las más severas o con bacteriemia |
| Retirar o cambiar catéter antes de iniciar antibiótico | La remoción del catéter mejora los resultados independientemente del antibiótico elegido |
| Cultivo siempre previo al inicio de antibiótico | En ITU complicada, el tratamiento empírico nunca sustituye al cultivo — ajustar según sensibilidades en cuanto estén disponibles |
| Carbapenem no es primera línea de rutina | Reservar para ESBL confirmada con panresistencia; el escalamiento injustificado genera resistencia |
ITU recurrente — estrategia más allá del antibiótico
La ITU recurrente (≥ 3 episodios en 12 meses o ≥ 2 en 6 meses) requiere urocultivo, identificar factores predisponentes y decidir entre tres estrategias de manejo según el perfil de la paciente. (AUA 2025) NE-B
| Estrategia | Para quién | Detalles |
|---|---|---|
| Profilaxis antibiótica continua | Paciente con ≥ 3 episodios/año sin factor desencadenante claro | Nitrofurantoína 50–100 mg/noche o TMP-SMX 40/200 mg/noche (si sensibilidad local lo permite). Mínimo 6 meses. Cultivo antes de iniciar. |
| Profilaxis postcoital | Recurrencia asociada claramente a actividad sexual | Dosis única de nitrofurantoína o TMP-SMX después del coito. Menor uso de antibiótico total que la profilaxis continua. |
| Autotratamiento supervisado | Paciente que reconoce sus síntomas con fiabilidad; acceso limitado a consulta | Proveer receta para iniciar tratamiento ante síntomas típicos. Instrucción explícita de consultar si no mejora en 48 h o aparece fiebre. |
4. Bacteriuria asintomática — el error más frecuente
La bacteriuria asintomática (BA) se define como urocultivo positivo sin síntomas urinarios localizantes. Tratar la BA es uno de los errores de stewardship más frecuentes en atención primaria — y en residencias de adultos mayores.
| Escenario | ¿Tratar la BA? | Fundamento |
|---|---|---|
| Mujer premenopáusica no embarazada | NO | No reduce ITU sintomáticas; selecciona resistencia |
| Mujer postmenopáusica | NO | Sin beneficio demostrado |
| Adulto mayor institucionalizado | NO | Prevalencia de BA hasta 50% — no tiene valor diagnóstico de ITU activa |
| Paciente diabético | NO | No reduce complicaciones renales ni sistémicas |
| Paciente con catéter urinario | NO | La bacteriuria asociada a catéter es casi universal — solo tratar si hay síntomas sistémicos |
| Embarazo | SÍ — siempre | Riesgo de pielonefritis y parto prematuro; cribado obligatorio |
| Procedimiento urológico invasivo programado | SÍ — preoperatorio | Previene bacteriemia y sepsis postquirúrgica |
5. ITU en el embarazo — tabla por trimestre
La ITU en el embarazo exige siempre urocultivo, tiene mayor riesgo de progresión a pielonefritis (hasta 30% sin tratamiento) y requiere contraindicaciones precisas por trimestre.
| Antibiótico (DCI) | 1T | 2T | 3T (≥36 sem) | Pielonefritis |
|---|---|---|---|---|
| Cefalexina | SÍ | SÍ | SÍ | SÍ (oral) |
| Amoxicilina-clavulanato | SÍ | SÍ | SÍ | Alternativa |
| Nitrofurantoína | SÍ | SÍ | CONTRAINDICADA ≥36 sem | CONTRAINDICADA |
| Fosfomicina trometamol | SÍ | SÍ | SÍ | Datos limitados |
| TMP-SMX | CONTRAINDICADO | Con precaución | CONTRAINDICADO | CONTRAINDICADO 1T y 3T |
| Fluoroquinolonas | CONTRAINDICADAS | CONTRAINDICADAS | CONTRAINDICADAS | CONTRAINDICADAS en toda la gestación |
La nitrofurantoína está contraindicada en la semana 36 o posterior por riesgo de anemia hemolítica neonatal. Las fluoroquinolonas están contraindicadas en toda la gestación por riesgo de artropatía en el desarrollo. El TMP-SMX en primer trimestre puede interferir con el metabolismo del folato; en tercer trimestre puede producir ictericia neonatal.
Nota — fosfomicina en pielonefritis: la fosfomicina trometamol (formulación oral, dosis única) no está indicada en pielonefritis por concentraciones sistémicas insuficientes. La fosfomicina IV es una alternativa válida en pacientes con alergias o patógenos resistentes, pero su disponibilidad en LATAM es variable.
La primera línea en cualquier trimestre, con el perfil de seguridad más sólido, es la cefalexina.
Puntos prácticos para aplicar hoy en consulta
- En cistitis típica de mujer sana no embarazada: tratar clínicamente, sin pedir urocultivo — es diagnóstico y decisión empírica.
- Primera línea empírica en nuestro contexto: nitrofurantoína 100 mg/12 h por 5 días o fosfomicina trometamol 3 g dosis única.
- No usar TMP-SMX como primera línea empírica en México ni en Ecuador — la resistencia local supera el 30–60%, muy por encima del umbral de seguridad del 20%.
- No prescribir fluoroquinolonas en cistitis no complicada — reservarlas para pielonefritis. Su uso indiscriminado genera resistencia sin beneficio adicional en este escenario.
- Pedir cultivo siempre en ITU recurrente, pielonefritis, embarazo, varón, procedimiento urológico invasivo y falla de tratamiento empírico.
- No tratar bacteriuria asintomática, salvo embarazo y procedimiento urológico invasivo preoperatorio.
- En el adulto mayor: delirio, incontinencia nueva o caída con urocultivo positivo no es ITU — buscar otra causa antes de prescribir antibiótico.
- En embarazo: cefalexina como primera línea en cualquier trimestre; nunca fluoroquinolonas; nitrofurantoína contraindicada desde semana 36; TMP-SMX contraindicado en primer y tercer trimestre.
- En ITU recurrente: definir la estrategia (profilaxis continua, postcoital o autotratamiento supervisado) según el patrón de recurrencia — no repetir tratamiento empírico episódico indefinidamente sin cultivo.
Referencias
- Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. (IDSA / ESCMID). International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103–e120. PMID: 21292654. DOI: 10.1093/cid/ciq257 [NE-A — Guía primaria cistitis/pielonefritis no complicada]
- Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. (IDSA). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83–e110. PMID: 30895288. DOI: 10.1093/cid/ciy1121 [NE-A — Bacteriuria asintomática]
- Trautner BW, et al. (IDSA). Clinical Practice Guideline for the Management of Complicated Urinary Tract Infections: 2025 Update. Clin Infect Dis. 2025. DOI: 10.1093/cid/ciaf218 [NE-B — Guía ITU complicada, novedad 2025]
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections. EAU 2024. uroweb.org [NE-A]
- American Urological Association. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline 2025 Amendment. AUA 2025. auanet.org [NE-B]
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.